临床医学-病历书写基本规范.ppt

2022-11-14 2022-11-14 临床医学-病历书写基本规范 13、 手术记录 指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 应当在术后24小时内完成。。 内容：包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期（时间）、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 2022-11-14 临床医学-病历书写基本规范 14、 术后首次病程记录 指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、手术情况告知等。 与手术记录一致。 2022-11-14 临床医学-病历书写基本规范 15、手术安全核查记录 指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。 按步骤：麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前 按内容： 按《手术安全核查表》内容，逐项核查、记录 按步骤：依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作。 手术医师、麻醉医师和手术室护士三方核对、确认后，分别在《