省本级公务员体验协议机构申请表.docxVIP

PAGE 10 - 附件： 省本级公务员体检协议机构申请表 机构名称 机构地址 机构类型及经营性质 医疗机构等级 开户名称 开户银行 银行账号 法定代表人 联系电话 体检负责人 联系电话 联系人 联系电话 健康管理信息系统 业务用房面积 卫 技 人 员 构 成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 技术人员 合 计 （申请单位公章） 法定代表人： 年 月 日 申 请 理由由 理 由 理 由 承 诺 书 本单位自愿申请成为湖南省省本级公务员体检协议机构，并对以下事项作出承诺： 1.承诺能够开展所有基本项目，能够开展至少一项专项筛查项目，能够接受按个人需求任选不高于专项筛查项目费用标准的体检项目。 2.承诺不高于省本级公务员健康体检套餐支付标准收取体检费。 3.承诺所提供的资料真实完整。 4.承诺本医疗机构自提出申请之日起前一年内（不足一年的自开办之日起计算）没有被卫计、药监部门行政处罚的记录，且未发生过重大医疗事故。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。 5.承诺建立规范健康管理制度、财务制度和保密制度并严格执行。 6.承诺严格按医疗保险政策和协议要求规范提供健康管理服务，如有违规行为，将承担相应责任。 （单位印章） 经办人签字： 年 月 日 填报说明：1、本表要求内容真实、清楚。 2、“申请理由”栏填写是否符合申报条件和是否自愿申请协议管理。 3、此表一式两份，医保经办机构和公务员体检协议机构各留存一份。