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工程款支付申请(核准)表
工程名称:标段:编号:
致(发包人全称)我方于至期间已完成了工作,根据施工合同的约定,现申请支付本期的工程款额(大写)元,(小写)元,请予核准。
序号名称金额(元)备注1累计已完成的工程价款
2累计已实际支付的工程价款
3本周期已完成的工程价款
4本周期完成的计日工金额
5本周期应增加和扣减的变更金额
6本周期应增加和扣减的索赔金额
7本周期应抵扣的预付款
8本周期应扣减的质保金
9本周期应增加或扣减的其他金额
10本周期实际应支付的工程价款
承包人(章)
承包人代表
日期复核意见:复核意见:
□与实际施工情况不相符,修改意见见附表。你方提出的支付申请经复核,本期间
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