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新冠肺炎感染流行病学史调查问卷.docxVIP

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  • 2022-12-22 发布于江苏
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新冠肺炎感染流行病学史调查问卷.docx

    新型冠状病毒感染流行病学史调查问卷（参考版） 就诊日期 就诊患者姓名 国籍 护照（身份证）号码就诊患者现住址 就诊患者联系电话 就诊患者是否有发热（一周内） 口体温正常 口发热( °C) (请填写体温） 就诊患者 14 天内有到过以下地吗口都没有 口湖北或武汉 口其他明确的新冠肺炎疫区 就诊患者14 天内接触过来自武汉市及周边地或区境，内其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者吗 口 有 口没有 就诊患者14 天内接触过新冠肺炎感染者

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