产科业务查房(1).pdfVIP

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精品文档 产科 2016 年 3 月份疑难病例讨论 日期:2016-3-29 14:00 地点:护士站 主持人:齐朝晖 记录人:王琳琳 参加人:王红意、王静、张雪、王琳琳、李丽、李霞、赵永红、肖贺、王慧丽、许静、 张月馨、刘春俐、梁静、董志香、王志佳 责任护士:张雪 讨论目的:通过查房了解责任护士对分管病人十知掌握情况,制定的护理计划是否正 确,护理措施是否落实到位,讲解该病相关知识并就存在的问题提出改进措施,以提 高本科护理人员业务水平。 一、病例汇报: 一般资料: 患者:房莹 性别:女 年龄:29 岁 民族:汉族 婚姻:已婚 学历:大专 籍 贯:天津 现住址:和平区 患者有生育保险,家属支持治疗。 现病史: 患者平素月经规律,末次月经:2015.06.17,闭经 30+天测尿 HCG (+),早孕 B 超与 实际闭经孕周相符,停经 50 天见红口服保胎药(具体不祥)1 周好转,早孕反应轻, 孕早期无阴道出血,无服药史,孕四个月自觉胎动至今,定期产检,孕期平顺,无血 压升高,无双下肢水肿,唐氏筛查低风险,孕24 周唐筛 9.7 ol/L,饮食控制2 周后 复查 OGTT:空腹 5.27 ol/L,1 小时:10.0 ol/L,2 小时:8.35 ol/L,糖化血红 蛋白正常,继续饮食控制后间断复查空腹血糖偏高(5.1-5.4 ol/L 之间),餐后2 小 时血糖正常,孕期查肝肾功能正常,乙肝两对半、梅毒、 HIV,均阴性,近期自觉胎 动正常,现孕 39+2 周,偶有腹坠伴见红 1 天待产入院。 查体:入院时 T:36.5℃ P:68 次/分 R:17 次/分 BP:120/80 Hg H168cm W93Kg 血型 B (+) 患者发育正常,营养中等,体位自如,无贫血貌,神志清楚,语言清晰,查体合作。 全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,气管居中,甲状腺未触及肿 大,胸廓无畸形,心音有力,律齐,心率 80 次/分,心前区各瓣膜听诊未闻及杂音, 双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。妊娠腹型,肝脾未触及,脊柱生理弯曲存,四肢无 畸形,双下肢水肿(—)。。 既往史:平素身体情况良好,否认高血压、冠心病、糖尿病病史、否认手术、外伤、 输血史,否认肝炎、结核等传染病史、否认传染病史,否认手术史,否认外伤史,否 认输血史,否认药物或食物过敏史。 个人史:生于天津,否认疫区居住史,否认毒物,否认药品、动物及传染病接触史, 否认性病及治愈史。无吸烟嗜好,无饮酒嗜好。 婚育史:已婚,26 岁结婚,配偶体健,孕 1 产 0,无产后出血及感染史。 . 精品文档 入院诊断: 1、孕 1产 0 孕 39+2 周临产先兆 2、LOA 3、妊娠期糖尿病 4、脐绕颈 异常化验及辅助检查: WBC RBC HB N PLT HCT 9 9 g/L %. *10 *10/L *10/L 9/L % 术前 10.35 4.64 128 63 302 41.0 术后二日 10.04 4.09 113 83.9 235 36.3 病情变化及治疗护理过程 : 患者房莹,女性,29 岁,汉族,主因:一胎孕 39+2 周、偶有腹坠伴见红 1 天待 产入院,于 2016 年 3 月 18 日11 时由门诊收入院,入院时 T:36.5℃ P:68 次/分 R:17 次/分 BP:120/8

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