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心理健康档案
建档时间： 年 月 日
性别 年龄 籍贯
就读学校及年级
家庭构成
个 (人数、关
人 系、职业)
资
料 现在成长环
隔代教育
（ ）
兴趣爱好
亲属寄养
（ ）
单独生活
（ ）
父母一方抚养
（ ）
境（可多选） 其它（请注明
具体方式）
亲人关系状 和谐（ ） 况（单选）
自我个性描述及评价
人格完整
情绪情感适合水平强
心 人际关系和理 谐
健 智力正常康
一般（ ）
紧张（ ）
状 意志健全
况 自我评价准
确
心理行为符合年龄特征
总体评价
时间（以年为单位） 参加团体辅导次数
心
理辅导记录
参加心理健康讲座次数
参加与心理健康相关
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