护理学临床实习手册内容.docxVIP

TOC\o1-5\h\z一、急危重症病人的护理病历1二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历1三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准1四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表2五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案2六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表4七、专科定向实习报告4八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表4 急危重症病人日勺护埋病历 1、正文统一使用宋体小四号，1.5倍行距 2、每个标题另起一行 附件仁中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 科别病室住院号入院时间年月日一时 _?_般资料 姓名性别口男口女年龄岁民族籍贯 婚姻职业文化程度 医疗费用支付方式□公费口自费□大病统筹□医保□其他 资料来源□病人口家属□其他入院方式□步行口扶行口轮椅□平车 入院诊断 确定诊断 入院原因（主诉+现病史） 既往史□无口有口糖尿病_年口高血压_年口冠心病_年口脑血管病_年□其他 家族史口无口有 过敏史口无口有药物食物其他 嗜好口无口有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他 生育月经史月经史，孕产史 二?日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后） 1-饮食情况 平时 近2天 食欲 人曰食量 体重 嗜好 其他 3.大便情况 平时 近2天 次数 性状 颜色 其他 5.睡眠情况 平时 近2天 时间 质量 药物 其他 2.饮水情况 平时 近2天 量 种类 其他 4.小便情况 平时 近2天 次数 量 颜色 尿管 其他 6自理情况 平时 近2天 独立 协助 依赖 其他 目前自我感觉精神情绪□稳定□焦虑□紧张□恐惧□其他对疾病认识□不了解□部分了解□完全了解（□希望了解□不希望了解）与护理诊断相关的辅助检查结果口血常规口血生化□ECG□x——ray□其他身体评估 生命体征 T °CP 次/分 R 次/分 BP nmiHs 一般状态 发育 口正常 口异常 营养 口正常 口异常 体位 口自主 口被动 口强迫 神志 口清醒 口嗜睡 口模糊 口昏睡 口昏迷 口谄妄 配合检查 口合作 口不合作 皮肤粘膜 颜色 口正常 口潮红 口苍白 口发组 口黄染 其他 完整性 口完整 口不完整 压疮 （部位及程度） 其他 护理诊断相关体征、伤口、引流等 主要治疗与护理1.主要治疗（原则与药物/手术名称）2.主要护理（医嘱内容）护理计划单 姓名科室床号住院号 口期 时间 护理诊断 预期目标 护理措施 签名  项目 A B C D 得分 仪表素质 8分 仪表端庄，着装整洁，符合规定 2 1.5 1 0.5 对病人和主考教师有礼貌 2 1.5 1 0.5 精神饱满，稳重大方，心理素质好 2 1.5 1 0.5 关心病人，体位舒适，随时询问 2 1.5 1 0.5 评估 36 分 备齐物品，问诊自然、流畅 3 2 1 0 称呼病人，介绍本次交流的目的、时间 3 2 1 0 条理清晰，层次分明 4 3 2 1 重点突出，有深度，全面评估病人全部病情 6 4 2 0 评估一般状况项目齐全 10 8 6 4 评估理能力 2 1 0 0 评估近n自我感觉 2 1 0 0 评估心理社会情况 2 1 0 0 评估相关部位/引流管/伤口 4 3 2 1 病历 29 分 资料按要求填写，无漏项 6 4 2 0 护理诊断全面、准确、有针对性 5 4 2 1 护理诊断陈述正确，排列顺序合理 4 3 2 1 护理目标陈述规范、切实可行 5 3 2 1 护理措施合理、有针对性，具体、可实施 6 4 2 0 字迹工整，卷面干净，无错别字 3 2 1 0 技能 操作 27 分 操作前，备齐用物 4 3 2 1 操作中，动作熟练、规范 10 8 6 4 操作后，处理用物得当 4 3 2 1 不违反无菌原则 6 4 2 0 保护病人隐私，病人无明显不适 3 2 1 0 合计 学号: 姓名: 考核地点: 成绩八  评价要点 等级 得分 A B C D E 整体护理能力（护理病历书写） 30 24 18 12 6 独立分析问题、解决问题能力 20 16 12 8 4 护理管理实践情况 20 16 12 8 4 学习态度及工作表现 20 16 12 8 4 出勤情况 10 8 6 4 2 合计 实习日点: 学号：姓名: 成绩: 期: 评价教师签字:  姓名 授课对象 学时 II期 学号 授课名称 教学目的及重点： 参考资料： 授课主要内容及时间分配: 指导教师意见: 指导教师签字: 附件5：中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表 学号：成绩： 评价要点 等级 得分 A B C D E 教学目的明确、重点突出 10 8 6 4 2 内容充实，观点正确，科学性强 20 16 12 8 4 教学过程设计恰当，时间分配合理 20 16 12 8 4 教学手段多样、恰当 10 8 6 4 2 口齿