三级医院评审标准及实施细则（2022年版）.docx

PAGE PAGE 1 三级医院评审标准 (2022 年版) 三级医院评审标准（2022 年版）说明 《三级综合医院评审标准（2020 年版）》公布实施两年 以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导 医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。为 指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行 管理政策的一致性，充分发挥医院评审标准在推动医院加强 内部管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用，我委对《三 级医院评审标准（2020 年版）》及其实施细则进行了“更新 式”的修订，在保持标准主体内容不变的基础上，补充或更 新了近 2 年来国家新发布的政策要求，并根据行业发展，对 部分通用术语和编码进行了修订和完善。 本标准共 3 个部分 107 节，设置 364 条标准和监测指标。 适用于三级医院，二级医院可参照使用。 第一部分为前置要求部分。共设 3 节 25 条评审前置条 款。医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评 审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。旨在进一 步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度 要求和改革政策的杠杆作用。 第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。共 设 80 节 154 条监测指标。内容包括医院资源配置、质量、 安全、服务、绩效等指标监测、DRG 评价、单病种和重点医 疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。 本部分在评审综合得分中的权重不低于 60%。指导各地深入 推进以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式。 引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。各 省可根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情 况，酌情调整相关数据监测内容和范围，所占权重不变。对 于“第四章 单病种（术种）质量控制指标”和“第五章 重 点医疗技术临床应用质量控制指标”，各省级卫生健康行政 部门可根据评审医院级别、类别选择部分相关病种（术种） 纳入评审内容。其中限制类医疗技术仅限于开展此类技术的 医院，未开展的不纳入评审范围。 第三部分为现场检查部分。共设 24 节 185 条。用于对 三级医院实地评审以及医院自我管理和持续改进。本部分在 评审综合得分中的权重不高于 40%。 本标准中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用我委发布 的《疾病分类与代码国家临床版 2.0》（国卫办医函〔2019〕 371 号）。手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用我委发布的《手 术操作分类代码国家临床版 2.0》（国卫办医函〔2019〕371 号）。 第一部分 前置要求 ??依法设置与执业 ??公益性责任和行风诚信 ??安全管理与重大事件 一、依法设置与执业 （一）医院规模和基本设置未达到《医疗机构管理条例》 《医疗机构基本标准（试行）》所要求的医院标准。 （二）违反《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进 法》《医疗机构管理条例》，伪造、变造、买卖、出租、出借 《医疗机构执业许可证》；医院命名不符合《医疗机构管理 条例实施细则》等有关规定，未按时校验、拒不校验或有暂 缓校验记录，擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目 登记范围；政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非 独立法人资格的医疗卫生机构，与社会资本合作举办营利性 医疗卫生机构；医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室；公 立医院承包、出租药房，向营利性企业托管药房，以任何形 式开设营利性药店；非营利性医疗卫生机构向出资人、举办 者分配或变相分配收益。 （三）违反《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理 条例》《护士条例》，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术 工作。 （四）违反《中华人民共和国药品管理法》《医疗器械 监督管理条例》，违法违规采购或使用药品、设备、器械、 耗材开展诊疗活动，造成严重后果；未经许可配置使用需要 准入审批的大型医用设备。 （五）违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得母 婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术。 （六）违反《人体器官移植条例》，买卖人体器官或者 从事与买卖人体器官有关的活动，未经许可开展人体器官获 取与移植技术。 （七）违反《中华人民共和国献血法》，非法采集血液， 非法组织他人出卖血液，出售无偿献血的血液。 （八）违反《中华人民共和国传染病防治法》《中华人 民共和国生物安全法》，造成传染病传播、流行或其他严重 后果；或其他重大违法违规事件，造成严重后果或情节严重； 卫生健康行政部门或监督执法机构近两年来对其进行传染 病防治分类监督综合评价为重点监督单位（以两年来最近一 次评价结果为准）。 （九）违反《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处 理条例》，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料，造成严重后 果。 （十）违反《医疗技术临床应用管理办法》，将未通过 技