社区卫生服务中心 医院医保管理制度(国家标准).docxVIP

第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 30 页 目 录 一、TOC \o 1-3 \h \u 15054 医保管理工作制度 3 二、 22519 医保办工作制度 6 三、 8767 医保办工作职责 7 四、 14155 基本医疗保险管理规定 8 五、 20720 基本医疗保险就医管理规定 10 六、 7254 信息科系统管理员职责 11 七、 18709 门诊收费室工作人员职责 12 八、 20021 病历管理制度 13 九、 13352 处方管理制度 16 十、 7176 医保特殊病门诊就医管理规定 17 十一、 27184 医保病人身份核对制度 18 十二、 13711 医保管理联席工作制度 19 十三、 7260 医疗保险病历、处方审核制度 22 十四、 3563 医疗保险结算制度 23 1354 （一）门诊的费用结算 23 16699 （二）住院的费用结算 23 十五、 21682 医疗保险政策宣传及培训制度 25 十六、 31774 医疗保险奖惩标准 26 十七、 31060 住院患者医疗保险管理制度 31 （ 7281 一）住院医疗保险患者身份确认制度 31 （ 17234 二）医疗保险住院押金管理规定 31 （ 15543 三）医疗保险住院患者缴费及结算管理制度 31 （ 27231 四）医疗保险自费协议管理规定 32 十八、 10257 医保病人就诊流程 33 十九、 7789 医保卫生材料审批管理制度 34 二十、 25268 财务管理制度 35  砚山县江那卫生院 社区卫生服务中心 医院医保管理制度 医保管理工作制度 根据医疗保险管理局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保身份不符合时，告知患者不能以医保身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对就诊病人告知其在规定时间内提供医疗保障卡或电子医保凭证。 三、严格执行《XX省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急诊处方不超3日量，一般疾病不超过7日量，慢性疾病不超过一月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二次药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查、合理治疗、规范收费，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医护人员通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。 医保办工