胸腔积液的诊断和鉴别诊断及结核性胸膜炎的治疗科室讲座.pptxVIP

胸腔积液的诊断和鉴别诊断及结核性胸膜炎的治疗科室讲座会计学概述第1页/共58页胸膜腔是一个潜在的腔隙。胸膜腔内液体的产生和吸 收处于动态平衡。正常0.3ml/Kg，每天 约200ml液体交换量。起到润滑作用。任何因素导致胸膜腔内液体 形成过快或吸收减少导致胸 膜腔内的液体量异常积聚增 多，即产生胸腔积液。胸水的循环机制 —旧观点第2页/共58页以前认为胸水交换取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差。脏层胸膜薄的动物，液体从壁层胸膜滤过进入胸膜腔，然后由脏层胸膜吸收。胸水的循环机制 — 新观点 第3页/共58页人类脏层胸膜厚，淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收过程中作用有限。壁层胸膜间皮细胞间有淋巴微孔。胸腔内的液体主少要是来自壁层毛细血管的滤过。（主要由上部滤过，下部吸收） 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。 正常情况下。第4页/共58页胸水形成的压力梯度第5页/共58页发病机制第6页/共58页1、胸膜毛细血管静水压增高 2、胸膜通透性增加 3、胸膜毛细血管胶体渗透压降低 4、壁层胸膜淋巴管引流障碍 5、损伤第7页/共58页诊断步骤3确定病因1确定有无病史 + 体征4治疗胸部X-线、B超胸腔积液胸腔穿刺术2确定性质 胸腔镜胸膜活检 渗出液炎性积液I感染、II恶性肿瘤Ⅲ风湿病 Ⅳ其他漏出液非炎性Ⅴ心、肝、肾临床表现第8页/共58页症状 ：取决于积液量和原发病 呼吸困难 程度与积液量成正比胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射伴随症状： 发热、咳嗽－－结核性胸膜炎 消瘦－－胸部恶性肿瘤 心功能不全－－充血性心衰表现 肝区疼痛、发热－－肝脓肿临床表现第9页/共58页体征少量积液 胸膜摩擦音或无明显体征中～大量积液 视：患侧呼吸运动受限，胸廓饱满，气管偏向健侧触：语颤减弱或消失叩：积液区叩诊为浊音或实音听：积液区呼吸音减弱或消失胸片第10页/共58页诊断第11页/共58页胸水检查常规检查：外观(包括比重)、细胞计数和分类生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂酶学测定：LDH、ADA、淀粉酶肿瘤标记物：CEA、NSE免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN-?细胞学检查：恶性肿瘤细胞病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌胸水常规第12页/共58页一般性状检查颜色（血性-恶性肿瘤、急性结核、风湿及出血性疾病、外伤等； 淡黄色脓性-化脓菌感染；绿色-铜绿杆菌；乳白色-真乳糜胸，及假乳糜胸；黑色-曲霉菌）透明度（漏出液-清晰透明；渗出液-浑浊）比重（小于1.018-漏出液，大于1.018-渗出液）凝固性细胞分类第13页/共58页渗出液：白细胞计数500×106/L （这是人为划分的界限，要结合其他指标分析）细胞分类对病因更有价值。1. 淋巴细胞为主：多见于慢性炎症如结核性、肿瘤性、梅毒性以及结缔组织病2.中性粒细胞为主：见于化脓性积液、急性肺栓塞、急性胰腺炎、结核性早期3. 嗜酸粒细胞↑：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸4.其他， 浆细胞：多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。漏出液：白细胞计数100×106/L以淋巴细胞和间皮细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。第14页/共58页红细胞淡红色：5×109/L，（结核或肿瘤）肉眼血性：100×109/L，（创伤、肺梗死、肿瘤）脱落细胞检：找癌细胞寄生虫检测 ：找微丝蚴，阿米巴滋养体第15页/共58页胸水生化粘蛋白定性试验（Rivalta试验）：浆膜上皮细胞受炎症刺激分泌增加 漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。蛋白定量试验： - 含量：漏出液25g/L；渗出液30g/L； 胸液/血清比值 漏出液0.5；渗出液0.5 第16页/共58页葡萄糖： 漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。渗出液中葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。 化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积液中葡萄糖含量明显减少，甚至无糖。30-50%的结核性渗出液，10-50%的癌性积液中葡萄糖可减少。 类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含3.33mmo/L，红斑狼疮积液葡萄糖含量基本正常。 - 低糖：胸腔积液葡萄糖60mg/dl或胸腔积液/血清比值0.5 - 胸腔积液葡萄糖=0：仅见于脓胸和类风湿 第17页/共58页乳酸：当乳酸含量10mmol/L以上时，高度提示为细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性时更有价值。第18页/共58页类脂乳糜胸 — 多见于胸导管破裂胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染成红色。甘油三酯含量＞1.24mmg/L。胆固醇不高。 假性乳糜胸 — 与陈旧性胸水胆固醇积聚有关。脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。胸水呈淡黄或暗褐色。甘油三酯含量正常。含胆固醇结晶，胆固醇含量＞5.18mmd/L。酶第19页/共58页 LDH