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卡号:病历号: XXX医院 口腔种植病历 姓名：性别: 诞生年月：职业: 工作单位： 家庭住址： 电话:邮箱: 其次联系人姓名: 电话: 以上由患者填写） 戴牙种植基台位置： 长轴偏向：口合适口其它基台旋入扭力：（Ncm-）口敲击 位置偏向：口适中口其它 一义齿就位状况：义齿稳定性：义齿边缘密合性： 义齿固位方式口粘结固位口螺丝固位固位效果： 义齿悬臂状况：口近中口远中口无 修复后时间：—（月/年） 并发症类型： 口种植体（松动、折断） 口基台松动 口基台固定螺丝（松动、折断） 口修复体螺丝（松动、折断） 口修复体材料脱落（崩瓷、崩塑） 口修复体松脱 □牙周红肿、溢脓 口种植体四周炎 口其他 拍片：口牙片口曲面断层DCT 照像：口无口有 并发症缘由分析: 处理方法: 医师： 复诊(第一次) 复诊时间：修复后时间： 检查项目： 1 ?植体有无松动：口不松动口松动2 ?牙周指标 种植牙 邻牙 牙位 i.菌斑指数 (PLI ii.探诊深度 (PD)/mm iii.出血指数 (BI) 3.种植牙与邻牙邻接状况：口良好口食物嵌塞: 4?咬合状况： I.) 检查方法 ii.早接触 iii.咬合干扰 iv.烤瓷冠崩瓷 口咬合纸法 □T-scan咬合力仪 □有 □无 □有 □无 □有 □无 5?软组织美学：口牙龈颜色特殊口牙龈质地特殊 i.咀嚼 口能咬硬物 口一般 口软食 口不能咬物缘由： ii.舒适度 口舒适 口一般 口不舒适缘由： iii.美观度 口美观 口一般 口不美观缘由： iv.满意度 口很满意 口满意 口一般 口不满意缘由：口特殊不满意 7?拍片：口牙片口曲面断层DCT 8 .照像:口无口有种布 置手术修复治疗同意书 1、医生已向我介绍目前国内外缺牙修复方式（活动义齿 固定义齿及种植义齿）， 我自愿接受种植修复方式。 2、我理解种植手术的目的和治疗程序，愿协作医生完成整个治疗程序 3、医生已向我详细介绍了整个治疗过程所需时间及费用，我同意支付所需全部费 用，种植收费主要分为两期付费。 4、医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性，以及术后可能消逝的一系列并发症:如: 肿胀 苦痛、局部（须部、 下唇、颊、舌、以及取骨区）一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮 肤一时性变色、上颌窦黏膜穿孔、感染、颌骨骨折、种植体脱落等。 5、我同意医生选择的麻醉方式，同时保证手术后24小时不开车，术后一周内不做猛烈运动。 6、当种植体在骨内愈合不良时，医生可以依据状况准备取出种植体、重新补种或实行其他必要的 治疗措施。 7、我同意医生为我制定治疗方案，包括种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中依据实际需要 而转变种植方案。 8、我保证照实地向医生报告自己的健康状况，既往史，家族史，如有隐瞒，愿担当一切后果。 9、我将遵照医生的医嘱，不吸烟，把握饮酒量及留意饮食（不咬过硬食物）。坚持正确的刷牙方 法，定期进行口腔保健。 10、我同意将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床争论及学术沟通。 11、我保证定期复查（修复完成后半年一次），并接受医生建议的种植修复体四周清洁方式。 12、医生已告知我无法保证种植体永久稳定,我理解少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有牙龈退缩、种植体四周炎及种植体脱落失败等状况发生的可 能性，属种植修复治疗后可能发生的并发症13、医生已告知我常规种植病例（自身牙槽骨状况良好，非植骨病例j并依据治 疗要求进行复查的患者,若种植体植入年内（植体）消逝松动脱落，则可免费进行再次种植治疗。 14、医生已告知我（自身牙槽骨条件不佳需植骨的病例和无牙颌病例），种植体在年内消逝松动脱落，则免费进行再次种植治疗。 15、医生已告知我植骨病例术后发生感染、骨吸取等临床并发症，需两次进行植骨手术时，手术 费免收，材料费另行加收。若不愿再次植骨手术，原所发生的费用不退。 6、医生已告知我当治疗方案发生变化时，费用和疗程亦会发生相应变化。 17、医生已告知我非种植专业治疗另行收费。包括:非种植区域的拔牙术；牙体牙髓专业治疗； 牙周专业治疗；非种植修复治疗;正畸外科治疗。 18、医生已告知我种植修复的上部结构包括冠、桥总义齿的（上部结构免费保修期为一年。以 后的修理 更换配件等均需按规定付费。 19、医生已告知我种植牙相关费用多为自费,只有少部分费用可以使用山东省医保及xx市医保且 不纳入统筹。 0、治疗设计 治疗方案及治疗过程中可能涉及的主要费用： 上述治疗方案及所需费用，医生已向我解释清楚，我同意并接受以 上治疗设计、治疗方案及相关费用。我也理解上述治疗设计、治疗计 划及费用也可能因病情的变化而变化。 医生签名： 时间：一年月一日时 _分患者签名： 时间：年月日时分 医用高值耗材使用知情同意书 病人姓名性别年龄岁，于年月 日，在我院种植中心