2-2-瑞士奶酪模型.pptxVIP

田水承 教授/博导;事故发生遵循“决策错误，管理不善，形成不安全行 为的直接前提，产生不安全行为，防御系统失效”的规律。;组织事故病理学模型：认为事故是由组织缺陷经现行失效路径与潜在失效路径，对系统安全及纵深防御产生影响而导致的不期望后果。 现行失效路径 潜在失效路径;阻止人误行为的发生有两种途径： 一是消除组织活动层面上固有的缺陷； 二是当缺陷不可消除时通过增加防御来阻止“光线” （危害）穿过。;2017年3月22日上午，河南濮阳县第三实验小学发生踩踏事故，造成22名学生受伤，其中1人在送往医院途中死亡，5人重伤。;事故现场图片：;;阻止人误行为和事故的发生有两种途径： 一是消除学校教学楼楼梯狭窄、厕所容量等与学生数量不匹配问题以及安全管理知识、风险意识等的缺陷；;基本原因;能量转移论：由吉布森（Gibson）提出、哈登（Hadden）引申，认为事故是一种不正常的或不希望的能量释放;结束放映！