骨关节炎病历书写模板.docxVIP

双膝关节疼痛4年余，加重1月。 患者自述4年余前无明显诱因出现双膝关节疼痛，稍有畏寒，病症时轻时重，无晨僵，无关 节肿胀、变形，无发热，无皮疹，未诊治。1月前患者感双膝关节冷痛较前加重，无晨僵, 无关节屈伸不利，今为求进一步中西医结合诊治来诊，门诊氏师经检查后以“骨关节炎”收 入院。入院症见：双膝关节冷痛，左膝甚，阴雨天加重，上楼梯膝关节疼痛明显，无晨僵, 无关节肿胀、变形，无关节屈伸不利，无皮疹、面部红斑及皮下结节，无反复发作口腔溃疡， 无口干、眼干，无手足遇冷变色，无寒战、发热，无咳嗽、咳痰，无潮热、盗汗，无胸痛、 胸闷，无心慌、气短，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，纳眠可，二便正常。近期体重无明显 减轻。 既往有高脂血症病史1年余。否认高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中病史。否认肝炎、结核 等传染病密切接触及疾病史，否认手术及重大外伤史，无输血史，否认药物、食物过敏史。 预防接种史不详。 个人史、月经及婚疗史、家族史：出生居住于当地，居住条件可，否认疫水疫区接触 史。无烟酒嗜好。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。月经。24岁结婚， 婚后育有1子，儿子及配偶体健。父亲因直肠癌去世，母亲因心脏病去世，否认家族遗传病 史。 中医望、闻、切诊：患者形体适中，面色如常，步伐稳健，神清语明、气息匀称，未 闻及咳嗽、呻吟等异常声音，近身未闻及异常气味，舌胖，苔白腻，脉沉紧。 上述记录属实，患方签字： T36.5C P 68 次/分R16 次/分BP 130/76mmHg 中年女性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，自行步入病房，自主体位，查体合 作。全身皮肤、粘膜无水肿、黄染、出血及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸 形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反响灵敏。耳鼻无异常。II唇无紫 叩，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸 廓对称无畸形，胸廓活动度降低，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音：心前区无隆起，未触 及震颤，心浊音界无扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平 坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，无移动性浊音。肝区无叩痛， 双肾区无叩痛，肠鸣音正常。直肠、肛门、外生殖器未查；脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩 击痛，双膝关节未见红肿，左膝关节轻度压痛，左膝关节骨擦感（ +），浮赣试验（-）,双下 肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。双膝腱反射、跟腱反射对称存在，双Babinski征阴性, 双Gordon征阴性，双0ppenheim征阴性，脑膜刺激征阴性。 2016-06-10 血脂：TC： 6.35mmol/L t TG:2.48mmol/L t LDL-C:3.58mmol/L t （威海市中 医院）2016-07-18 左膝关节X线：符合左膝关节退行性变。（威海市中医院） 初步诊断： 中医诊断：骨痹寒湿痹阻 西医诊断：1.骨关节炎高脂血症 中年女性，既往高脂血症;双膝关节疼痛4年余，加重1月。 入院症见：双膝关节冷痛，左膝甚，阴雨天加重，上楼梯膝关节疼痛明显，无晨僵， 纳眠可，二便正常。 查体：T36.5C , P68次/分，R 16次/分，BP 130/76mmHg。神志清,精神可，心肺 未见明显异常，腹部（-）o脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，双膝关节未见红肿，左膝 关节轻度压痛，左膝关节骨擦感（ +）,浮散试验（?），双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正 常。 患者形体适中，面色如常，步伐稳健，神清语明、气息匀称，未闻及咳嗽、呻吟等 异常声音，近身未闻及异常气味，舌胖，苔白腻，脉沉紧。 中医诊断：骨痹寒湿痹阻 西医诊断：1.骨关节炎2.高脂血症 中医辨病辨证依据：患者双膝关节冷痛诊为“骨痹”，《素问.痹论》指出：“所谓痹者， 各以其时重感于风寒湿者也。”寒湿外邪，侵袭肢节、经络之间，以致气血运行失畅，痹阻 经络，故见关节疼痛。寒主收引，其性凝滞，经脉气血凝涩不畅，故关节局部畏寒。舌胖， 苔白腻，脉沉紧。证属“寒湿痹阻”。 西医诊断依据： （1）中年女性，既往高脂血症;双膝关节疼痛4年余，加重1月。 （2）症见：双膝关节冷痛，左膝甚，阴雨天加重，上楼梯膝关节疼痛明显，无晨僵， 纳眠可，二便正常。 （3）查体：T36.5C ， P68次/分,R 16次/分，BP 130/76mmHgo神志清，精神可, 心肺未见明显异常，腹部（?）。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，双膝关节未见红肿， 左膝关节轻度压痛，左膝关节骨擦感（ +）,浮散试验（-）,双下肢无水肿，双侧足背动脉搏 动正常。 （4）辅助检查：血脂：TC： 6.35mmol/L t TG:2.48mmol/L t LDL-C:3.58mmol/L t （2016-06-1