溃疡性结肠炎病历书写模板.docxVIP

姓名： 出生地： 性别：女 年龄：44岁 民族：汉族 婚况：己婚 职业：其他 住址： 入院时间：2018-03-26 08:18 记录时间：2018-03-26 14:02 病史陈述者：患者本人 发病节气:春分 主诉：反复大便粘液脓血便10年余。 现病史：患者10余年前无明显诱因出现大便次数增多，粘液脓血便，大便时里急后重感，便 前腹痛、肠鸣，泄后痛减，乏力，屡次与威海市中心医院住院，诊断为“溃疡性结肠炎”，给予 抗炎及对症治疗后好转出院。近日患者大便日10次左右，为进一步中西医结合治疗，今来我院门 诊就诊，门诊医师以“溃疡性结肠炎”收入我科住院治疗。入院症见：大便日10次左右，暗红色 粘液便，伴里急后重感，便前腹痛、肠鸣，泄后痛减，乏力，消瘦，无发热、寒战，无头晕、头 痛，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，食欲尚可，无明显腹胀，睡眠欠佳，小便正 常，大便如上，近1年体重下降约5kg。 既往史：既往因卵巢囊肿行右侧卵巢切除术，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性内科疾病 病史。否认乙肝、结核等慢性传染病病史及接触史。否认重大外伤、手术及输血史，否认药物、 食物过敏史，预防接种史随当地。 个人史、月经史、及婚育史、家族史：生于原籍，久居该地，居住生活条件良好，否认疫区 疫水接触史；否认工业粉尘、毒物、放射物质接触史；否认吸烟饮酒等不良嗜好；否认冶游史。 月经及婚育史：月经史：15 3-5/25-30 2018-03-10, 21岁结婚,育1子，配偶及儿子体健，父母 亲健在，否认重大家族遗传病史。 中医望、闻、切诊：患者精神良好，神情正常，面色淡白无华，语声无力，舌质淡红，舌体 大小适中，舌苔薄白，脉弱。 以上病史属实患者或委托人签名： 体格检查 T 36. 7°CP 98次/分 T 36. 7°C P 98次/分 R 18次/分 BP 110/74mmHg 中年女性，神志清楚，精神一般，发育正常。营养正常，是自主体位，查体合作。全身皮 肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，睑结膜欠红 润，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌物。口唇无发叩，扁桃体无 肿大及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形， 双侧呼吸均等，双肺呼吸音清，无闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率98次/分，律 齐，各瓣音区未及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张及胃肠型及蠕动波，腹部无压痛及反跳 痛，肝、脾未触及，肝区无叩击痛，墨菲征阴性，麦氏征阴性，无移动性浊音，双肾区无叩击 痛，肠鸣音约5次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如。肛门、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝 腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。 辅助检查 2017-02-23结肠镜：溃疡性结肠炎（左半结肠）。 初步诊断： 中医诊断：痢疾病脾胃虚弱证 西医诊断：1.溃疡性结肠炎右侧卵巢切除术后 ［三级医师审核］2018-03-26 2018-03-26 10:51 2018-03-26 10:51 2018-03-26 10:51 首次病程记录 病例特点： 中年女性，既往因卵巢囊肿行右侧卵巢切除术。 患者因“反复大便粘液脓血便10年余”入院。入院症见：大便日10次左右，暗红色粘液便，伴 里急后重感，便前腹痛、肠鸣，泄后痛减，乏力，消瘦，无发热、寒战，无头晕、头痛，无胸闷、 胸痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，食欲尚可，无明显腹胀，睡眠欠佳，小便正常，大便如上， 近1年体重下降约5kg。 查体：T 36. 7C、P 98次/分、R 18次/分、BP 110/74minHg,睑结膜欠红润，胸廓对称，无畸 形，双侧呼吸均等，双肺呼吸音清，无闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率98次/分，律 齐，各瓣音区未及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张及胃肠型及蠕动波，腹部无压痛及反跳痛， 肝、脾未触及，肝区无叩击痛，墨菲征阴性，麦氏征阴性，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣 音约5次/分。 患者精神良好，神情正常，面色淡白无华，语声无力，舌质淡红，舌体大小适中，舌苔薄白， 脉弱。 初步诊断： 中医诊断：痢疾病牌胃虚弱证 西医诊断：1.溃疡性结肠炎2.右侧卵巢切除术后 诊断依据 中医辨病辨证依据：患者因“反复大便粘液脓血便10年余”入院，中医诊断为痢疾，患者平 素嗜食肥甘厚味，饮酒如浆，酿生湿热，损伤脾胃，中阳受困，湿热、寒湿、食积之邪内蕴，肠 中气机壅滞，气滞血瘀，与肠中腐浊相搏结，化为脓血，下痢日久，由实转虚，日久伤阴、伤 气，中焦虚弱，脾胃受损，正虚邪恋，日久难愈发为痢疾，舌脉俱为佐证。 西医诊断依据： （1）既往史：既往因卵巢囊肿行右侧卵巢切除术。主诉：反复大便粘液脓血便10年余。入院症 见：大便日10