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会计学 1 bms应用于急性心肌梗死直接pci 病史介绍 患者男性，63岁 主因反复发作性胸痛18小时来我院急诊就诊 就诊前反复间断发作胸痛三次，最后一次发作持续2小时不缓解，当地心电图“急性心肌梗死”，药物治疗无效来诊，到急诊时症状持续6小时 第1页/共21页 胸痛持续不缓解，急诊室检查： 心电图：II,III,AVF,ST段抬高， V7-9,V3R-5RST段抬高 超声心动图：左房内径39mm，左室内 径52mm，LVEF 55%；左心 室下壁、后壁节段运动减低， 右室形态膨隆 床旁胸片：双肺淤血，左心影偏大 化验： CK 357 IU/L，CK-MB 76 IU/L 第2页/共21页 既往史： 高血压病 10年 高脂血症 7年 吸烟史 30年， 15支/日 查体：血压 120/70mmHg 心率 65次/分，律齐 余无特殊 第3页/共21页 急诊冠脉造影 临时起搏器治疗 第4页/共21页 急诊冠脉造影 RCA为梗死相关血管，大量血栓 第5页/共21页 加强抗血小板治疗 术前： 拜阿司匹林 300mg，顿服 波利维 300mg， 顿服 术中： 替洛非班 10ug/kg 3min负荷量静脉推注, ，持续静脉泵入 第6页/共21页 直接PCI治疗 Diver CE抽吸导管抽吸血栓3次，sprinter 2.5×20mm球囊扩张3次，最大12atm 第7页/共21页 直接PCI治疗 BMS: VISION 4.0×23mm, 16atm 第8页/共21页 治疗冠脉支架置入后慢血流 患者血液动力学稳定 硝酸甘油 0.1mg ic ×3次 腺苷 10µg ic ×3次 加快静脉补液速度 第9页/共21页 直接PCI治疗 第10页/共21页 最后结果 第11页/共21页 术后抗凝、抗血小板药物治疗 替洛非班 持续静脉泵入36小时 停用替洛非班后，低分子肝素 0.6ml 皮下注射 Q12h ×5天 波利维 75mg Qd 拜阿司匹林 300mg Qd，术后第三天因化验大便潜血（+），改为100mg Qd，至出院时 第12页/共21页 讨 论 （一） 延迟就诊的急诊介入治疗？ 急性ST段抬高心梗就诊时12小时 因首诊医疗机构无急诊介入条件，转院直有条件的医院 根据患者真正的持续缺血时间，症状，心梗部位和范围，血液动力学状况等决定治疗方案 梗死相关血管再通成功依然有助于改善临床预后 第13页/共21页 讨 论 （二） 血栓负荷重时的处理？ 加强抗血小板药物，静脉IIb/IIIa 受体拮抗剂，体重大的患者术前氯吡格雷600mg负荷剂量 冠脉内血栓抽吸装置 第14页/共21页 讨 论 （三） 急诊直接PCI的支架选择BMS? DES? 第15页/共21页 急性ST段抬高心肌梗死直接PCI治疗中DES与BMS的对比研究 HAAMU-STENT(2006TCT), PASSION(N Engl J Med 2006)，SESAMI(2006EuroPCR)，STRATEGY(JAMA2005),TYPHOON(N Engl J Med 2006) Meta－analysis结果： 近期死亡率比较，DES和BMS无显著差异 再发心肌梗死， DES和BMS无显著差异 TVR，DES显著优于BMS 第16页/共21页 近期发表的研究结果 HORIZONS-AMI 第17页/共21页 第18页/共21页 支架选择权衡利弊： 血栓 ？ 再狭窄？ 第19页/共21页 第20页/共21页