结构化电子病历系统的设计分析和优化.docVIP

结构化电子病历系统的设计分析和优化 摘要：电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。国内大多数二级以上医院都建立了较为完善的电子病历系统，在系统的运行中也积累了可观的临床诊疗数据，但大多数据是非结构化的电子病历数据，不能被有效共享、分析及专科利用。医院通过建立全结构化的电子病历系统，在此基础上结合糖尿病相关临床特点的进一步结构化解析及数据提取，建立糖尿病专病数据中心，并结合专病科研分析平台，探索设计一套以糖尿病专病管理为中心的信息系统，将分散在各临床业务系统中的临床数据有效地利用起来，对数据进行收集、整理和分析，为临床科研工作提供有效地决策支持，同时又能更好地服务于患者，为患者提供规范化的管理和个性化定制的服务，提升患者满意度。 关键词：结构化;电子病历;设计分析;优化 引言 中华人民共和国卫生部2010年发布的《电子病历基本规范(试行)》指出:电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。卫生部在2014年发布了《电子病历基本数据集（ WS 445-2014）》，2016年发布了《电子病历共享文档规范（WST 500-2016）》,由此定义可知，电子病历的本质具有结构化的共享档案属性。由于需要具备一定的医学专业知识，当前我国医院一般由专门的病案室管理病历，接受卫生主管部门的指导与监督，医院档案室则负责医院行政、党群等其他档案的管理，主要由档案主管部门指导监督。 1电子病历结构化分析 1.1电子病历数据结构分层 电子病历数据结构分为四层,1)临床文档：位于电子病历数据结构的最顶层; 2）文档段：结构化的临床文档一般可拆分为若干逻辑上的段，即文档段; 3)数据组：由若干数据元构成，具有临床语义完整性和可重用性特点;4）数据元：位于电子病历数据结构的最底层，不可再细分的数据单元。数据元的允许值由值域定义。如下图的电子病历临床文档信息模型。 （图一） 1.2电子病历系统架构分析 电子病历系统架构有三个维度，生命阶段、疾病问题、卫生干预措施。电子病历以居民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、疾病或健康问题、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。由此可见结构化的电子病历数据集能为临床科研工作提供有效地决策支持，能为患者提供规范化的管理和个性化定制的服务提供基础条件。 1.3非ＤＥＡ有效省（自治区、直辖市）松弛变量分析 信息部门人数和近３年信息化投入存在冗余，这可能与部分省（自治区、直辖市）的区域卫生发展、医疗信息化规划以及医院的电子病历系统发展密切相关。随着医院规模的扩大以及国家政策的不断要求，必然带来信息化方面的需求，由此导致电子病历系统的人员和资金投入加大，这可能是导致投入冗余的主要客观因素。同时，信息部门人员出现冗余，也从客观层面说明了该省（自治区、直辖市）医院信息部门人数在增加，队伍规模在不断壮大，信息人力资源现状在不断改善，这对于提升医疗质量和效率具有一定现实意义。电子病历系统评级和评分产出不足，则可能是该省（自治区、直辖市）在投入既定的情况下，存在产出不足的问题，需进一步提升电子病历系统建设效率。 2建议 2.1病历文书的结构化解析 在医院现有电子病历系统基础上，根据糖尿病疾病专科病历要求，进行相关字段结构化改造，满足专病管理、科研检索的要求。对所列文书的专科化进行结构化节点细分，对科研所需的节点数据，如检验、检查、文书、专科阳性检查指标、体征、症状等内容能实现数据提取。结构化解析内容包括以下病历信息：（1）住院记录：在医院现有电子病历系统基础上，进行结构化改造，主要改造内容包括主诉、现病史、检验检查结果记录等。（2）门诊病历：结构化改造内容主要包括门诊检验报告数据提取、主诉结构化、科研病历标识等。（3）病案首页：结构化改造内容主要包括：科研病历标识，结构化数据提取等。（4）病程记录：结构化改造内容主要包括：糖尿病关键指标数据提取、科研病历标识、病程描述结构化等。（5）出院小结：结构化改造内容主要包括：科研病历标识、出院小结结构化数据提取、小结结构化改造等。 2.2电子病历管理的团队建设 首先要提高医院各级人员的档案意识，积极贯彻实施新修订的档案法，推动医院档案事业创新发展，将档案工作与电子病历的信息系统建设、电子病历管理工作以及医院网络安全等级保护工作同步部署、同步建设、同步落实。在病案室的人员配备上，逐步提高图书情报、档案管理、计算机相关学科专业人员的比例，为电子病历档案的管理提供人才基础。不具备条件的情况