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一例脑出血患者教学查房会计学第1页/共33页主要内容1、查房目的2、相关知识回顾3、患者基本信息4、护理问题和护理措施5、健康教育第2页/共33页查房目的1、了解亚低温治疗新进展2、熟悉脑出血的概念、病因、临床表现及治疗要点3、掌握脑出血的护理诊断、护理措施及健康教育第3页/共33页概念、病因概念 脑出血是指非外伤性脑实质出血。脑室出血为常见脑出血之一，是指脑室内或颅内血管破裂后血液进入脑室系统内而形成的脑室内积血，可分为原发性脑室出血、继发性脑室出血。起病急、发展快、易出现颅内高压、脑血管痉挛或者脑积水等严重并发症。病因 1、多种原因导致脑血管破裂出血如高血压脑出血、粟粒样动脉瘤破裂出血、脑外伤、颅内肿瘤、白血病等。 2、血管病变引起出血烟雾病、脑血管畸形、颈动脉闭塞性疾病等。 第4页/共33页发病机制 脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪改变等外加因索使血压进一步骤升所致。其发病机制可能与以下因素有关 ①血管壁病变在血流冲击下会导致脑小动脉形成微动脉瘤，后者可在血压剧烈波动时破裂引起出血。 ②脑动脉的外膜及中层在结构上远较其他器官的动脉薄弱，血压升高时血管容易破裂。第5页/共33页临床表现1、头痛、呕吐、严重者出现意识障碍2、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动3、四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作4、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等症状第6页/共33页辅助检查 CT检查是确诊脑出血的首选检查方法。 可清晰、准确显示出血部位、出血量大小、血肿形态、脑水肿情况等。头颅MRI 对检出脑干、小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT，比CT更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变。脑脊液检查 脑脊液可呈血性，重症患者不宜检查，易形成脑疝。脑血管造影 DSA是最有意义的辅助检查。血液检查脑出血急性期白细胞、血糖和血尿素氮升高第7页/共33页治疗原则 一、脑保护 ①脱水降颅压； ②预防再出血 ③亚低温治疗 二、呼吸支持 三、维持内环境稳定 四、保持有效循环血量，维持血压稳定 五、预防感染第8页/共33页治疗要点一、脱水降颅压 20％甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白。注意甘露醇会导致肾衰，激素会导致应激性溃疡。二、预防再出血　安静休息，绝对卧床；烦躁期应用床栏，使用防护用具；狂躁病人应用镇静剂。三 、呼吸支持 保持呼吸道通畅，维持有效呼吸必要时气管插管/气管切开，呼吸机辅助呼吸。第9页/共33页治疗要点四 维持内环境稳定 遵医嘱按需抽血送检，合理使用药物，维持酸碱平衡。五 控制血压脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应，以保持相对稳定的脑血流量。因此脑出血急性期，一般不予应用降压药，但血压过高时（220/110mmHg以上），可增加再出血的风险，应及时控制。血压一般维持在略高于发病前水平。第10页/共33页治疗要点 六 亚低温治疗 局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法，可减轻脑水肿，减少自由基的生成，促进神经缺损的恢复，改善患者的预后。应用亚低温治疗仪即有利于降低脑出血中枢性高热患者体温，减少体温反复回升的出现，还有利于提高患者的护理满意度。 物理降温是临床上治疗脑出血中枢性高热患者的常用方法,有利于缓解患者脑水肿、降低自由基产生,对促进患者神经功能恢复以及改善预后具有重要临床价值，患者体温每下降1℃,其中枢氧代谢率可减少5%左右【1】。【1】廖永凤 邓伟虹 梁统婵亚低温治疗仪对脑出血中枢性高热患者治疗护理中的应用效果分析 Internal Medicine Feb.2016. vol.11.No1 第11页/共33页患者一般信息姓名：张传言 性别：男 年龄：77岁ID：1889434 诊断：多个脑室出血既往有高血压病史及脑梗死病史，具体不详，无家族遗传病病史、传染病病史、药物过敏史，寿县农合，心理状态无法评估。 第12页/共33页病史简介入院查体： 患者系“突发意识不清3小时余”，于12月18日入住我院神经外科二病区，急诊全麻下行“双侧侧脑室穿刺引流术”，术后病情危重转入我科监护治疗，来时麻醉未醒，瞳孔，对光反射消失，带入气管插管一根，双侧脑室引流管各一根，保留导尿管一根，立即予卧气垫床，心电监护。呼吸机辅助呼吸，对症支持治疗。T 36.2℃，HR 60次/分，R 16次/分，BP113/60mmHg SPO2 100%Braden评分10分， Barthel评分0分，Morse评分35分，VTE 评分7分，管道滑脱评分14分， GCS评分3分 ，疼痛评分暂时无法评估第13页/共33页 病程记录12-18 来时予呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式VC/AC，FiO2:40%,VT:480mL,f:12次/分，PEEP ：5cmH2O，异丙肾上腺素：静脉泵入，舒芬太尼