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工程材料检测委托单 委托编号： 乌审旗蒙大矿业有限责任 工程监督 工程名称 公司纳林河二号矿井及选 注册号 煤厂日用消防水池及泵房 建设单位 乌审旗蒙大矿业 施工单位 乌审旗博业工程建设 有限责任公司 有限责任公司 监理单位 安徽华夏建设监理 工程地址 乌审旗纳林河庙滩村蒙大矿业园 有限责任公司 来样方式 □客户自行送样 □委托现场检测 □委托抽样检测 报告交付方式 □领取 □挂号邮寄 □特快专递 □传真 以检样品处理 □委托检测单位处理 □委托方自行取回 样品名称 Φ钢筋 检测依据 试验项目 抗拉 工程部位 日用消防水池及泵房基础及 主体工程 样品数量 1 组 生产厂家或产地 包头钢铁 (集团)有限责任公 司 代表数量 2T 出厂日期或批号 DZ1208505 检 强度等级 HRB 235 试件规格尺寸 500mm 测 项 目 成型日期 2012/8/14 要求龄期 基 本 信 焊工名号 砼配合比塌落度 息 其他： 配合比 黄砂 所用原 石子 材料信 水泥 息 外加剂 送样检见证人签字 见 证 号 检测费用 现金□转账□ 1 章 验样情况 □样品符合检测要求 □需要说明 一、请委托方详细、工整地填写清楚本委托书及表双线以上的内容，并对其真实性负责。 说 二、在□中打 “√”选择该□后面的内容。不选的默认为第一□内容。 明 三、本委托一式两份，第一联承检单位留存，第二联交委托单位作为领取报告的凭证。 委托单位：乌审旗博业工程建设有限责任公司 检测单位：徐州大屯技术服务有限公司 联系电话： 联系电话：0579、0580 委托人：万岳平 受理人： 经办日期： 2012 年 8 月 14 日 经办日期： 年 月 日 工程材料检测委托单 委托编号： 工程名称 乌审旗蒙大矿业有限责任 工程监督 注册号 公司纳林河二号矿井及选 煤厂日用消防水池及泵房