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临床思维会计学临床思维第1页/共31页在临床实践中对疾病的诊断、治疗、预后和疾病预防等的思维过程诊断思维和治疗思维基本类型 理论思维（逻辑思维） 经验思维 形象思维2013.12.12临床思维训练第2页/共31页诊断思维收集临床资料，总结病例特征定位诊断定性诊断病情判断伴发病诊断治疗思维选择检查手段选择治疗方法正确评价检查结果/疗效2013.12.12举例：消化道出血第3页/共31页特征：黑便、呕血‥‥‥‥消化道出血？定位诊断 ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ 上消化道？定性诊断（病因诊断） ‥ ‥PU？病情判断‥ ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ ‥出血量大小？ 持续出血？ 对机体影响？有无伴发病2013.12.12不明原因发热：先定性后定位第4页/共31页 定性诊断 感染性 非特异感染/特异感染？ 非感染性 良性/恶性疾病？ 定位诊断2013.12.12腹痛：先定位再定性第5页/共31页胃源性肠源性肝胆源性胰源性腹痛位置，性质，持续时间，诱发方式，缓解方式，牵涉痛，伴随症状2013.12.12腹痛定位一般规律第6页/共31页胚胎原始肠管成人结构脊髓节段腹痛定位前肠远端食管、胃十二指肠、肝胆、胰T5、T6~T8、T9上腹部、剑突与脐孔之间中肠小肠、阑尾、右半结肠T8、T11~L1脐周后肠左半结肠、乙状结肠、直肠T11~L1小腹部，脐孔与耻骨之间2013.12.12内脏疾病腹痛时的放射痛部位第7页/共31页 内脏器官感应(牵涉、放射痛) 胃、十二指肠背部 胆囊肩胛间区、右肩、右肩胛下角 胰腺背部 子宫、附件腹股沟、大腿内侧 膀胱腹股沟 输尿管、肾盂腹股沟、阴唇、阴囊 睾丸脐部 心脏肩+臂、颈、颌、上腹、左耳下2013.12.12第8页/共31页举例 腹痛的鉴别诊断2013.12.12第9页/共31页肺、心血管疾病肺炎、胸膜炎 肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。心绞痛、心肌梗塞 上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。2013.12.12第10页/共31页血液病白细胞减少性腹痛 白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏 膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减 少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。血小板增多症…… 2013.12.12第11页/共31页代谢性疾病糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎） 酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。2013.12.12第12页/共31页中毒性疾病铅中毒 急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明确的铅作业或接触（含铅汽油）。2013.12.12第13页/共31页妇科疾病妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因内出血： 宫外孕肿瘤蒂扭转、破裂： 卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤盆腔器官急性感染： 附件炎、盆腹膜炎经血排出受阻 ： 经血逆流；宫腔、颈粘连子宫异常收缩： 痛经、子宫腺肌症2013.12.12第14页/共31页泌尿系疾病肾、输尿管结石 侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作，放射至 腹股沟、大腿内侧、会阴部，伴恶心、呕吐、冷 汗、苍白、辗转不安；肾或输尿管区压痛、无肌 紧张；排尿异常、血尿。腹平片。 2013.12.12第15页/共31页腹痛的定性诊断2013.12.12第16页/共31页腹内病变致腹痛一般由以下五种性质病变引起炎症性穿孔性梗阻性内脏破裂缺血性2013.12.12第17页/共31页 定性诊断炎症性 腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎…… 腹痛特点： 1、由模糊到明确，由轻到重 2、持续性 3、炎性病变所在处症状、体征最明显 2013.12.12第18页/共31页定性诊断穿孔性 胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。 腹痛特点 1、骤然发生、状如刀割样 2、持续性 3、腹膜炎强烈 4、全身中毒反应在穿孔后发生 5、X 线膈下游离气体2013.12.12第19页/共31页定性诊断梗阻性 肠、胆、输尿管…… 腹痛特点 1、多急骤 2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧 3、痛时多伴胃肠道症状 4、腹痛后出现全身中毒症状2013.12.12第20页/共31页定性诊断内脏破裂 外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体…… ） 腹痛特点 1、起病急骤（+外伤史） 2、持续存在、腹膜炎较明显 3、腹穿为血性液 4、失血性休克 2013.12.12第21页/共31页定性诊断缺血性