包皮环切术知情同意书.docVIP

包皮环切术知情同意书 根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患 ，经医师研究，需要在 麻醉下进行包皮环切术治疗。医生已告知我该手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于： 心脑血管意外,危及生命； 出血； 损伤周围脏器(阴茎，神经等)； 术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解； 术后出血,再次手术止血可能； 心脑血管意外，危及生命； 感染，伤口愈合不良； 术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能； 尿道外口狭窄可能。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。 我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。我理解我的诊治需要多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许诺。 我接受该手术，我已知由此可能引起的不良反应及其后更，并愿意承担由此带来的风险，并授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。签字为证。 患者或授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医师签名 谈话地点：医师办公室 签名日期 年 月 日