家庭医生签约服务手册.docxVIP

家庭医生签约服务手册 家庭医生签约服务手册 - PAGE 10 - PAGE 10 - 医生进家庭 爱心洒淮阴 目 录 1、王营社区卫生服务中心家庭医生签约服务协议书 1 2、个人基本信息表 4 3、健康体检及评估表 6 4、家庭医生签约服务记录 9 5、国家基本公共卫生服务项目公示 11 甲方： 王营社区卫生服务中心家庭医生签约服务协议书 姓名： 身份证号码： 参保类型：□城镇居民医保 □新型农村合作医疗 □其他家庭住址： 小区 栋 室，联系电话： 乙方： 王营社区卫生服务中心 第 家庭医生团队 家庭医生： 联系电话： 团队长姓名： 联系电话： 为了更好地满足居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥基层医生的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方为本家庭（成 员）的签约服务医生，成为乙方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。 一、协议服务内容 协议期内，乙方为甲方提供以下服务： （一）基本服务 1、基本医疗服务。常见病、多发病的一般门诊诊疗，对诊断明确、病情稳定的慢性病进行规范化治疗指导。 2、基本公共卫生服务。提供国家基本公共卫生服务项目中涉及签约家庭和个人的服务。 3、健康综合服务。签约医生通过定期巡诊掌握签约家庭各个成员的健康状况， 开展健康评价、健康咨询、健康指导和危险因素评估等；根据病情需要将超出诊治能力的患者及时转诊到其他（上级）医疗机构；为行动不便的对象提供上门访视和家庭康复指导服务。 （二）打包服务 乙方根据所在医院的服务能力，针对不同人群的需求，设定了十种升级服务 包：一型：0-6 岁儿童；二型;慢性呼吸道疾病患者；三型：35 岁以上慢性病高危人群；四型：原发性高血压患者；五型原发性高血压三期患者；六型Ⅱ型糖尿患者； 七型Ⅱ型重度糖尿患者；八型有 65 岁以上老人家庭；九型孕产妇；十型个性化包， 供甲方自主选择。 二、接受签约服务的家庭成员 序号 与签约人关系 姓 名 性别 出生年月 服务包类型 本 人 三、权利与义务 （一）甲方 1、主要权利：自愿选择服务提供方和服务项目；享受与家庭医生约定好的服务 项目；监督签约服务内容的规范实施，及时举报乙方在服务过程中的不规范行为。 2、主要义务：本人或家庭其他成员应当将身体健康状况、变化情况以及与健康 相关的信息资料及时、准确告知乙方；主动配合并按乙方要求落实防病治病相关措 施；首诊应选择王营社区卫生服务中心（站）；接受乙方转诊建议，按病情需要逐级转诊；维护乙方权益，支持配合家庭医生工作。 （二）乙方 1、主要权利：获得甲方的尊重和客观评价；在政策范围内，得到合理劳务报 酬。 2、主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间， 村卫生室提供 24 小时应诊；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务，保守患者个人隐私；配足基本药物，方便群众；严格执行医保、新农合补偿政策，家庭医生签约 服务费由医保基金、新农合基金、基本公共卫生服务经费和签约居民分担，医保基金按照居民门诊统筹人头付费标准的 25%支付，参加新农合的居民，家庭医生签约服务费新农合基金补偿比例同居民医保，剩余部分由基本公共卫生服务经费和签约居民各承担 50%，不得乱收费、多收费。 四、其他约定 1、甲方如对乙方服务不满意，可以向签约机构反映投诉，也可提请上级卫生计生主管部门协调解决。 2、本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。本协议未尽事宜，由双方协商解决。 3、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。 本协议从 年 月 日起生效， 年 月 日终止。 甲方(签字): 乙方（家庭医生签字）： 年 月 日 管理指导单位（盖章）： 个人基本信息表 姓 名 性 别 1 男 2 女 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 医保号 新农合号 工作单位 详细住址 本人电话 监护人姓名 监护人电话 常住类型 1、常住 2、暂住 3、流动 4、其他 □ 民 族 1 汉族 2 少数民族 □ 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 □/□ 文化程度 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 □ 职 业 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 □ 医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 □/□/□ 药物过敏史