肺心病病历模板.docx

肺心病病历模板(总 1 页) -CAL-FENGHAL-(YICAI)-Company One 1 ■CAL■本页仅作为文档封面，使用请直接删除 ｛日期｝首次病程记录 肺心病 患者｛姓名｝, ｛性别｝, ｛年龄｝。因反复咳嗽、咳痰、气喘 30 年余，间断性心慌、气短 5 年，加重 5 天。门诊检 査后以“ ｛诊断｝”于｛入院日期｝收住我科。 现病史：患者于入院前 30 年反复咳嗽、咳痰及气喘。开始症状较轻，以后逐年加重，常I 大 I 气候突变或寒冷季节而 复发或加重，尤其是每年春秋季节受凉后易发作，在当地已慢性支气管炎治疗，经治好转，于 5 年前出现心慌、气 短，胸闷， 在新疆及酒泉医院多次住院治疗，给予解痉，平喘药后可缓解。入院前 5 天因受凉后出现咳嗽，呈阵发性 连声咳嗽，痰多， 呈白色泡沫痰，伴心慌、气短，夜间不能平卧，且全身乏力，口唇发纟甘，在中坝卫生院给予抗炎， 平喘及对症支持治疗， 症状未见好转。为求进?步治疗遂来我院，以肺胀收住，患者自发病以来无高热、寒战，无 胸痛、咯血，无暧气、返酸，无胸骨后隐痛及心前区疼痛，现患者神志淸楚，精神欠佳，食欲差，人小便正常，体重无明显减轻。T 36.6°C P 76 次/分 R 26 次 /分 BP 140 / 60nunHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，对答切题。舌黯苔白厚，脉濡细。全身皮肤、粘 膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵救，戏侧额纹、鼻唇沟对称，口唇中度发纟甘，伸舌居中， 咽轻度充血、扁桃体无肿人，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿人，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，呼 吸浅快，呼吸22 次/分，呼吸规则，双侧呼吸动度?致，触诊语颤无增减，双肺呼吸音粗，两肺中下野可闻及固定 湿罗音，咳嗽后不消失。心前区无异常隆起，未触及震颤，心尖波动无弥散，叩诊心界不大，心音低钝，心率 76 次/ 分，律齐，各縮膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦柔软，无腹壁静脉曲张，无压痛，反跳痛，未见肠型及蠕动 波，肝脾未触及，腹水征阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，脊柱四肢无畸形，双下肢踝关节轻度水肿。肛门，外生 殖未见异常。四肢肌力正常，神经系统无特殊体征。巴氏征、布氏征、克氏征未引出。 实验室及相关检查： 各项化验检查已开出待回报。诊断依据： 慢性咳嗽病史多年，治疗欠规禅，外感后咳嗽咳痰加重，心慌，气短，恶心，不能平卧。 营养差，肥胖，扶入病室，半卧位，口唇发纟甘，肝静脉回流征阳性，桶状胸，两肺呼吸运动减弱，叩诊呈过 淸音， 双肺呼吸音弱，两肺中下野可闻及广泛的哮鸣音及湿性罗音，心音低钝，心率78 次/分，律齐，各黯膜听诊区 未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及其蠕动波，腹软，中上腹压痛，无反跳痛，双下肢踝关节轻度水肿。 鉴别诊断： 1、支气管扩张：发病年龄轻，有明显的咳嗽、咳痰、咯血、有时咯脓臭痰，行胸部正位片示有明显的卷发样改 变及CT 可明确诊断。 2、 肺癌：发病年龄大，有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部X 线片及CT 可发现占位病变或 阻塞性肺不张或肺炎。组织活检可鉴别。 3、心源性哮喘：常见于左心衰，常咳岀粉红色沫痰，两肺可闻及广泛的湿罗音，左心界扩人，心率加快，心尖部可闻及 奔马率。X 线示心脏增大，肺淤血征。 4、肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分支杆菌、胸部X 线片检查可发现病 灶。 5、 风心病：风心病患者发病年龄较轻，常有风湿性关节炎和心肌炎病史通过详细询问病史以及各种检査等，可资 鉴别。入院诊断 ｛诊断｝ 诊疗计划： 中医内科护理常规。 一级护理。 低盐低脂饮食，持续持续低流虽吸氧。 积极完善各项相关检査。 西药给予抗炎、利尿、II：咳、平喘等支持对症治疗，改善心肺功能，预防并发症。 6?汤药治以化痰降气，健脾益肺，以苏子降气汤合三子养亲汤加减。陈皮 10g 半夏 10g tl 术 10g 茯苓 20g