学生寒假留校（推迟离校）申请表（模板）.docVIP

学生寒假留校（推迟离校）申请表 姓名 性别 学号 年级专业（班） 宿舍号 联系方式 家庭住址 家长联系方式 申请事由 起止时间 申请事由： 起止时间： 辅导员审核意见 1.申请原因（是、否） 属实； 2.（有、未） 经学生家长同意； 3.开展延迟离校或留校学生安全教育工作，对假期住校期间学生的学习、生活及安全事项应予以关心、关注。 4.及时了解学生动态，及时向学院、学工部等有关部门反馈； 确认以上情况，同意其寒假期间推迟离校或留校。 签名： 年 月 日 学院意见 签名： 年 月 日 备注：本表一式两份，一份交所在学院存档，一份交学工部学生宿舍管理服务中心存档。