健康评估护理病历书写.pptxVIP

健康评估护理病历书写会计学第1页/共13页意义及时、动态、全面地提供病人的信息资料，利于医护间的合作及协调。为护理教学及科研提供重要的资料。体现护理服务质量和护理的专业水平。作为法律证明文件，在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时，提供法律依据。第2页/共13页内容 护理病历的内容与格式 护理病历的书写要求第3页/共13页第一节 护理病历的内容与格式 入院评估单护理计划单护理记录单出院评估单第4页/共13页入院评估单入院评估单是对病人入院后首次进行的系统健康评估的记录，一般要求在病人入院后24h内完成。指导格式设计的理论框架 马斯洛的需要层次理论； 戈登的功能性健康型态； 人的生理-心理-社会模式； 人类健康反应型态； 奥瑞姆的自理模式。第5页/共13页护理计划单护理计划单护理诊断项目单 第6页/共13页护理记录单一般的病人某些专科病人：采用住院评估单。 危重病人：采用危重病人护理记录单。 第7页/共13页一般病人护理记录单书写格式：①采用PIO的记录格式②一般护理记录 P：病人的健康问题I：措施O：结果 记录的次数一级护理：至少每日记录1次二级护理：至少每周记录2次三级护理：至少每周记录1次特殊情况应随时进行记录。第8页/共13页出院评估单 出院小结出院指导 第9页/共13页第二节 护理病历的书写要求及时真实、准确简明扼要 完整清晰 第10页/共13页测试一、A型题1．入院评