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电子病历范本 X X X X中医医院住院病历 姓名：科别：床号：住院号：姓名：性别： 年龄：民族： 婚姻状况：籍贯： 出生地： 入院日期： 病历叙述者： 可靠程度： 以下病史记录内容真实准确患者（或委托人）签名： 年月日 病史 主诉： 既往史：平素健康状况：良好 传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史 预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史 外伤史：否认外伤史 手术史：否认手术史 输血史：无 其他： 个人史：长期居留地：四川 地方病地区居住情况：无特殊 冶游史：否认冶游史 职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟： 饮