冠心病合并房颤患者的抗凝选择.pptxVIP

会计学;房颤的发生率;房颤发生率 （%）; 冠心病伴房颤的抗凝治疗 冠心病和房颤都是高致残、致死率的心血管疾病 冠心病伴房颤患者占冠心病患者 20—30% 房颤的病因和危险因素中冠心病 34.8%;冠心病伴房颤的抗凝治疗; 风险评估（ESC房颤指南） 非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHA2DS2-VASC 出血风险评估 HAS-BLED;; 血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASC ;Adjusted stroke rate according to CHA2DS2-VASc score;危险因素;抗凝治疗出血风险评估—HAS-BLED ;冠心病伴房颤的抗凝治疗方案;Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501;Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501;Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501;Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501;冠心病伴房颤的抗凝治疗方案;阿斯匹林＋氯吡格雷房颤氯吡格雷试验 (ACTIVE－W );冠心病伴房颤的抗凝治疗方案;;第20页/共47页;抗血小板药物＋华发林--- 增加出血并发症率;抗血小板药物＋华发林;Karjalainen的资料支持华法林与氯吡格雷合用，支架内血栓的发生率为0，不支持华法林与阿司匹林合用，支架内血栓的发生率最高（％） 2006ACC/AHA/ESC房颤治疗指南: 噻吩吡啶类药物是减少冠状动脉事件和支架内血栓作用最强的抗血小板药物，阿司匹林与抗凝药物合用的风险大于益处，建议房颤患者有使用华法林指征时，在PCI术后应采用氯吡格雷（75mg/.d）联合华法林（INR值～）方案;冠心病伴房颤的抗凝治疗方案;Konstantino等回顾性分析了5706例ACS患者资料： ％接受三重抗栓治疗（阿司匹林、氯吡格雷和华法林）％接受双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷），随访30d 三重抗栓治疗住院期间严重出血的风险（％）是双重抗血小板治疗患者的4倍％) ;Ruiz-Nodar等的回顾性研究： 426例合并有房颤的PCI患者，平均年龄岁，80％的患者有≥2项卒中危险因素，随访595d（中位数）的安全性和有效性 阿司匹林+氯吡格雷+华法林抗凝治疗（n=213, 50％） 无华法林抗凝治疗（％） 三重抗栓治疗的患者严重出血事件未增加（14.％ ％），但严重出血的风险却增加了66％。 多元分析显示三重抗栓治疗不仅可以改善无缺血事件（死亡、心肌梗死和靶血管血运重建）存活期，降低死亡率 （％ ％），而且可减少包括死亡、心肌梗死和靶血管血运重建在内的主要终点事件（％ ％） 未接受抗凝治疗是主要终点和二级终点事件（死亡、心肌梗死、靶血管血运重建、严重出血事件和卒中）的独立预测因素; ;复合抗血小板药物＋华发林;复合抗血小板药物＋华发林;两组间支架内血栓的发生率并未有显著差别 华法林+阿司匹林 ％ 华法林+双重抗血小板 ％ 华法林+氯吡格雷 0 阿司匹林+氯吡格雷 ％ 卒中事件在双重抗血小板治疗的患者最多（％），而在三重抗栓的患者最少（％） 结果提示华法林并不减少支架内血栓，其疗效不如氯吡格雷可靠。华法林是主要终点事件和严重出血的独立预测因素，虽然加用华法林抗凝治疗可以减少卒中，但并不减少复合终点事件，同时增加出血风险，因此从安全性考虑，三重抗栓方案的收益并不大。 ;冠心病伴房颤的抗凝治疗方案; 相关指南所建议的中断口服抗凝期间应用普通肝素（UFH）或者低分子肝素（LMWH）进行的桥接治疗，其安全性和可行性目前尚无大规模随机试验支持 近期研究显示，PCI期间采用不中断华法林策略替代肝素桥接治疗安全可行，但需很好地平衡出血和血栓并发症的发生。 出血和血栓并发症发生率与围手术期INR水平无关，倾向性评分分析显示桥接治疗使PCI术后穿刺部位并发症的风险增加; 530例经股动脉途径行球囊途径行球囊扩张患者的研究，围手术期华法林治疗性抗凝（～）事件率最低，而出血事件未增加 一项小样本诊断性冠状动脉造影研究，均采用股动脉途径，随机到围手术期华法林治疗性抗凝的患者未发生严重出血事件，而中断华法林的患者INR达到目标水平所需时间中位数为9 天 理论上PC