儿科住院病历模板.docxVIP

姓名:家长姓名: 姓名: 性别：家长联系方式： 年龄：病史陈述者： 籍贯：可靠程度： 民族：入院日期： 住址：记录日期： 主诉：咳嗽三天，发热两天现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不 易咳出。无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。2天前出现不规则发热, 热峰39.2℃,热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。外院予“头泡克洛、蓝苓口服 液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”, 拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。 咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜 眠欠安。 个人史： 出生史：G1P1,孕38周顺产，出时体重3. 1kg, Apgar评分10分，无窒息抢救史，新生儿 期健康。母妊娠期体健，无感染发热史。 喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后 加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。 生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用 拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。 预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。 既往史：健康状况，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，营养 不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热，其他，对药 物过敏，手术外伤史 。 家族史：父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史，家庭 经济状况良好，居住地条件良好。 体格检查 T： 38.9℃ P： 144 次/分 R： 52 次/分 Bp: 70/50minHg Wt: kg 发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。皮肤温 湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、色素沉着，无水肿，腹壁皮下 脂肪厚1cm,无皮疹、瘀点、紫瘢，无皮下结节。全身浅表淋巴结无明显肿大。轻度方颅， 前卤平软2. 0X2. 0cm,毛发稀疏，枕部环形脱发，无疤痕。眼睑无水肿，眼窝无凹陷，球结膜 无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在， 对光反射灵敏。无眼球斜视，无震颤。耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无 红肿及压痛，听力佳。鼻外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜 烂、无脓性分泌物外溢。口腔无异味，□周微绢，口唇无疱疹，无口角破裂，乳牙6枚，齿 龈无红肿，口腔粘膜光滑，无Koplik s斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着，两侧腮腺管开 口处无红肿，舌苔薄白，咽部明显充血，悬塞垂居中，咽反射正常，扁桃体无肿大，无声嘶。 颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异常搏动，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。 胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟，胸壁无肿块，无皮下积气。腹式呼吸为主，呼 吸浅促，52次/分，轻度吸气三凹征。两侧呼吸动度对称，两侧语颤哭时略增强，无胸膜摩 擦感及皮下捻发感。叩诊呈清音，两肺对称。听诊两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以 右肺为著。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第4肋间左锁骨中线外1cm处。心 尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约lcmo叩诊左 浊音界位于第四肋间锁骨中线外1cm,右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。心率 144次/分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。桃动脉脉率144 次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短细，无交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动，无 枪击音及Duroziez双重杂音，无异常动脉搏动。腹部平坦、对称，无胃肠蠕动波，无腹壁静 脉曲张，无皮疹、条纹及色素沉着。触诊腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，未触及 肿块。肝右肋缘下2cm,质软，无触痛，牌肋下未触及。叩诊无移动性浊音，无波动感，肝 脾区及肾区无叩击痛。肠鸣音4-5次/分，无振水音，腹部无血管杂音。肛门及外生殖器：正 常男婴式，肛门周围无糜烂，无肛裂。脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，棘突 无叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，肢端无发纤，无杵状指趾。神经系统：四肢肌力、 肌张力正常。腹壁反射、提睾反射未引出，膝腱反射、跟腱反射存在。Kernig征阴性，Babinski 征阴性，Oppenheim征阴性,Brudzinski征阴性。 病历摘要 患儿（姓名、性别、年龄）。主诉：（）入院。现病史：（）体格检查：（）实验室检查: （）。 初步诊断： .支气管肺炎 .佝偻病（活动期） 诊断依据： 1、主诉； 2、体格检查阳性体征；