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高处作业许可证 第 联 编号 施工单位 所属单位 设施名称 作业内容 填写人 作业人 开工时间 年 月 日 时 分 序号 主 要 安 全 措 施 确认人签字 1 作业人员身体符合要求 2 作业人员着装符合工作要求 3 作业人员佩戴安全带 4 作业人员携带有工具袋 5 作业人员佩戴：A.过滤式呼吸器 B.空气式呼吸器 6 现场搭有脚手架、防护围栏符合安全规程 7 垂直分层作业中间有隔离设施 8 梯子或绳梯符合安全规程规定 9 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 10 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯 11 30米以上进行高处作业配备通讯、联络工具 12 补充措施 危害识别 施工作业负责人意见 基层单位现场负责人意见 基层单位领导审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收 年 月 日 时 分 签名：