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HBV感染孕妇的孩子乙肝预防情况调查表 孕妇姓名　 　 出生日期　 　 年 　月，民族 ， 文化程度 ，职业 ，手机号码 　 　 　 　 　。 家庭详细住址　 　 　 　 　 　 　 　 。 分娩医院 住院号　　 　入院日期 年 月 日。 第一次知道自己感染乙肝的大致年龄 岁；是如何（如体检）发现的 。 孕妇母亲是HBsAg阳性么？是 ；不是 ；不清楚 。 孕妇其他家人是HBsAg阳性么？是 ，和您的关系是 ；不是 ；不清楚 。 1．孕妇妊娠情况： 1.1孕期乙肝两对半：HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe　 　 抗-HBc　 　 。 1.2孕期肝功能：正常 异常 ALT U/L、AST U/L。 1.3孕期使用抗病毒药物： 否 ；是 ，用药开始孕周 ，药名 。 2．分娩情况 分娩孕周　 　，第　 胎； 分娩方式：阴道顺娩 ，产钳助产 ，剖宫产 ，剖宫产指征 。 3．新生儿（子女）情况 3.1姓名 性别 出生日期 年 月 日 点 分 3.2 出生后乙肝免疫球蛋白（HBIG）：否 ；是 ，注射时间： 年 月 日 点 分 3.3 出生后注射乙肝疫苗： 第1针接种时间： 年 月 日 点 分 4．备注（如早产、新生儿疾患等特殊情况） 如未接种，注明未接种原因： 资料采集医院 采集人签名 采集日期 年 月 日 …………………………………………………………………………………………………………… （以下由卫生所填写） 第2针接种时间： 年 月 日 第3针接种时间： 年 月 日 3.4喂养方式：母乳喂养 ；完全人工喂养 ；混合喂养 。 3.5随访日期： 年 月 日 检测日期： 年 月 日 检测医院： 。 3.6检测结果：HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe　 　 抗-HBc　 　 。 　 随访卫生所： 随访人签名 随访日期 年 月 日