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西藏自治区第二类医疗器械应急审批申请表、通知单 西藏自治区医疗器械应急审批申请表 产品名称 申请人名称 申请人住所 生产地址 申请人在中国境内的代理人（境外申请人适用） 规格型号 结构及 组成 主要工作原理或者作用机理 适用范围或者预期用途 联系人： 联系电话： 传真： 联系地址： 邮箱： 手机： 申请资料： 1. 产品申报资料； 2. 相关说明； 3. 其他资料。 申请人或者申请人在中国境内的代理人 盖章或者签字： 申请日期： 年 月 日 注： 1.产品资料应当按照《医疗器械注册申报资料要求》编写； 2.相关说明主要说明申请产品符合本程序要求的具体情况。 西藏自治区第二类医疗器械应急审批通知单 （编号： ） ： 你单位提出的医疗器械应急审批申请， 产品名称: 性能结构及组成： 产品管理类别： 主要工作原理/作用机理: 经审查，审查结论为： □同意按照《西藏自治区第二类医疗器械应急注册程序》进行审批。 □不同意按照《西藏自治区第二类医疗器械应急注册程序》进行审批， 理由： 。 特此通知。 抄送：西藏自治区藏药审评认证中心、西藏自治区食品药品检验研究院。 西藏自治区药品监督管理局 年 月 日