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医保基金监管现状及建议 ［提要］医保基金一直以来被视作人民群众的“救命钱”，关系到每一名参保群众的利益，医保基金监督管理对医保基金安全至关重要。本文将广西壮族自治区作为研究对象，通过分析其医保基金监管工作现状，挖掘存在的问题，并提出相应建议。 关键词：医保基金；监督管理；医疗保障 一、广西医保基金监管现状 （一）医保基金监管现行政策。通过查询有关部门官网，梳理相关政策文件，发现目前广西关于医保基金监管的相关政策主要是根据国家层面出台的政策而制定，主要围绕医保基金社会监督员、举报奖励、基金追回等方面，激发了社会大众对医保基金的监督热情，切实规范了基金追回后的管理，进一步明确了符合广西实际的具体监管措施。（表1） （二）医保基金监管举措1、基于大数据支撑，全过程监管。自治区级层面，医保局通过建立三大监管平台对住院、购药、获得医疗服务进行全流程智能化监管。市级层面，南宁市医保局通过构建智能信用监管平台，实时采集医保定点医疗机构医药服务信息，并对其行为实时监控，对其结果进行实时评价，形成全过程动态监管，有效打击了“骗保”行为。在推动大数据应用于定点医药机构的监督工作中，广西医科大学第一附属医院施行《安全使用医保基金奖惩条例》，事前利用信息系统对管控类药品的使用进行提醒等方式形成事前提醒；事中对重复用药进行监控，全年只查出10个重复用药处方，避免医保基金浪费；事后对费用进行分析以及使用医保智能监控系统对不规范行为进行定期筛查，检查医疗保障基金的使用情况，及时纠正医保基金使用的不规范行为。通过以上措施形成“事前提醒，事中干预，事后评价”的医保基金全过程监督管理。在医保智能监控系统运用于对参保人的监督中，使用管理信息系统对入院患者身份进行确认，对处方最大疗程进行限制，单次取药疗程不超过14天，单次住院超过90天会对其进行医嘱限制，逾期未办理出院就不能新开医嘱等措施对参保人的就医行为进行管理，极大地避免了出现借证就医、过度就医的现象发生。2、动员群众力量，营造良好监管环境。广西医保基金监管工作十分注重调动社会大众的力量，《医疗保障基金使用监督管理条例》出台后，自治区启动医保基金监管集中宣传月活动，区、市、县三级共同开展大型主题宣传活动。同时，采取开展培训班的方式对相关人员进行培训，培训对象分别为负责医保基金监管的行政执法人员、经办机构人员、定点医药机构。通过展示打击欺诈骗保工作成果和曝光典型案例，营造了“人人知法、人人守法”的良好监管环境。完善医保基金社会监督员制度，出台《广西壮族自治区医疗保障基金社会义务监督员管理办法（试行）》，向社会招聘义务监督员并要求各地建立义务监督员库，鼓励动员社会各界参与医保基金监管工作。建立举报奖励制度，畅通举报投诉渠道，出台《广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）》，其中明确了欺诈骗取医疗保障基金行为，把奖励等级细化为三个等级。社会大众可以通过电话举报、扩充网站、邮件、App等多种方式进行举报，也可以利用当地公共服务信息平台进行实名或匿名举报。充分调动了人民群众在医疗保障基金监管中的积极主动性。3、引进第三方专业技术，提高监管专业度。第三方监管机构属于外部社会机构，其具有专业性与独立性，能够客观地开展监督与管理工作。2019年，《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发［2019］17号）提出积极引入信息技术机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方社会力量参与监管工作，广西积极响应，借助第三方专业力量，通过政府购买手段购买2020年医疗保障基金监管服务及打击欺诈骗保委托第三方技术支撑服务。南宁市作为国家医保基金监管信用体系建设试点城市，设立第三方参与医保基金监管试点，市医保局公开招标委托第三方专业机构承担2020年南宁市医疗保障基金监管购买服务，受托方组成定点医疗机构检查组、定点零售药店检查组对南宁市本级定点医药机构、县（区）部分定点医疗机构进行全市基金监管现场监督检查工作。借助第三方机构的专业人员运用专业技术手段提供的专业服务，促使医保基金监管的专业性、精准性、效益性得到极大提升，对提升基金监管效能，切实保障基金安全发挥了重要作用。4、部门“纵横”协同，提升监管效率。广西以行政机构作为监管主体，政府和医保相关部门积极推进各项关于医保基金政策监管的政策出台，并由自治区医保局牵头，财政、卫生健康、中医药管理、市场监管、药品监管等有关部门协同参加医疗保障基金综合监管，打出部门联合“组合拳”，实现了部门横向协同监管。作为医保基金监管的主要负责部门，自治区医保局采取飞行检查、现场检查、“百日攻坚”等行动，检查定点医药机构，处理违法违规个人，追回医保资金。加强信息披露，每年度本地区医疗保险事业发展公报，并对骗取医疗保障基金的行为进行曝光。严格压实地方监管责任，治理医疗乱象，组织各级