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国境口岸卫生许可证
申请书
□初次
□变更
□延续
□注销
原卫生许可证号：
申请单位：
经营地址：
申请日期：
海关总署监制
基
本
情
况
单位名称
单位地址
经营地址
经营面积
法定代表人
（负责人或经营者）
联系人
联系电话电子邮箱 传真
从业人员人数：
是否通过体系认证、验证
（证书号）
经营类别：□食品生产 □食品流通 □餐饮服务
□饮用水供应 □公共场所
申请经营范围：
申请人承诺：
本申请书及其所附资料中的有关内容均真实、合法，复印件与原件一致。如有不实之处，或违反相关法律规定的要求，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
签字（法定代表人/负责人或经营者）：
日期： 年 月 日
（公章）
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