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高血压患者健康管理核查表
1
地区：??? 县??????乡/镇/社区 村（小区）
户号： 健康档案号后5位：
2
姓名：
3
性别：?①男?②女???联系电话：??????????????????
4
你知道高血压患者能享受哪些基本公共卫生服务吗？
①知道?? ??②不知道
5
您是否患有高血压？??① 有??②没有（不真实，结束问卷）
询问：吸烟 ①是 ?②否；喝酒 ①是 ?②否 ；
服药情况： 规律/间断/不服 ；运动 次/周 分钟/次；
（询问情况与档案记录不相符为不真实）
6
请问有村医或者乡镇卫生院医生给您测过血压吗？去年给您测过几次血压（到家中或在医疗机构）？
① 从没来过测过 （不真实）② 测过，只来过一次。随访表记录4次面对面随访记录（不真实）③ 测过，来过2-4次（或4次以上）。（真实）④ 记不清（失访、结束问卷）
7
6.1过去一年，乡镇卫生院/社区卫生服务中心医生给你做过体检或到家里给您做过体检吗？
① 体检过（真实） ② 没有体检过，但有体检记录（不真实）。③ 记不清（失访，结束问卷）
6.2体检是否收费 ① 是 ② 否（收费金额： 收费原因： ） ③ 不清楚
8
满意度调查：你对为你提供的健康管理服务是否满意？①满意??? ?②不满意
9
健康体检记录（除①外，出现下列任何一种情况均视为不规范）
①有 ②有，未测量血压 ③有，现存主要健康问题未填写 ④有，健康评价错误 ⑤有，危险因素控制不正确 ⑥未体检
10
9.1随访记录表（空项、漏项、错项在2项及以上，或血压值未填为不规范）
①随访日期 ②症状 ③血压 ④生活方式指导 ⑤服药依从性 ⑥此次随访分类 ⑦用药情况 ⑧随访医生签名
9.2 2017年随访记录表中按规范要求进行随访次数
①达到国家要求随访次数 ②否（不规范）
9.3 2017年度随访过程中对第一次发现血压控制不满意的患者是否增加随访？
①是 ②否（不规范）
11
随访记录中，对第一次发现血压控制不满意后连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求转诊。 ①是 ②否（不规范）
12
高血压患者健康管理档案是否规范： ①规范? ???②不规范
13
年度最后1次随访记录中患者血压值是(mmHg)： ??/??①达标?????②未达标
核查人（签字）：????????????? 核查时间：
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