腰椎间盘突出症病例模板.docxVIP

Word文档，下载后可任意编辑 PAGE 1 腰椎间盘突出症病例模板 Xx 医 院 病 历  姓名: 病区:  床号: ID号: 第 * 次 入 院 记 录  姓 名： ***  性 别： 男/女性  年 龄： *岁  婚 否： 已/未婚  籍 贯： ***省**市  民 族： *族 部 职 别： 住院日期： ***省**市****** 200*-*-* 病史实行日期： 200*-*-* 病史记录日期： 200*-*-* 病史陈述者： 牢靠程度： 病患本人 牢靠/不行靠  主 诉：腰痛*年，加重伴*下肢放射痛**天。  现病史：病患于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采纳**治疗后，腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，**治疗。后症状渐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜**位，并自觉*下肢肿胀麻木，以**明显。至****医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT示“**椎间盘卓越”。赐予口服“***”后，症状有/无缓解，在**医院做**牵引，症状**。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“**椎间盘卓越症”收入院。患病以来，病患精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。  过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。 个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，*放射性物质及毒物接触史。*  **。 **  家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。 婚，爱人及子女***。月经史：  体 格 检 查  体温： *℃ 脉搏： *次/分 呼吸： *次/分 血压： */*KPa  发育**，养分**，面色**，表情**，神*语*，**体位，查体**。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结***。头颅有/无畸形，五官**。眉毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔****，眼球活动度**，对光反射**。耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛。鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀，牙龈有/无红肿及溢脓，伸舌**，咽部有/无充血，  第 1 页  Xx 医 院 病 历  姓名: 病区:  床号: ID号: 双侧扁桃体**。颈部**，有/无颈静脉怒张，气管**，甲状腺***。胸廓有/无畸形，双侧呼吸动度**，语颤**，有/无胸膜摩擦感，双侧呼吸音*，***干湿性罗音。心界**，心尖及心前区有/无异样搏动，有/无震颤，心率**次/分，各瓣膜听诊区***病理性杂音。腹部***，有/无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波，腹触**，全腹有/无压痛，*触及包块，肝脾肋下**，莫菲氏征（*），叩诊呈*音，移动性浊音（*），肠鸣音**。肾区有/无叩击痛。肛门及外生殖器**。  专科状况：*入病房，有/无跛行，喜**位，**体位，腰椎活动度：前屈*度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯*度。腰椎生理弧度**，**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度，右侧*度，加强试验*性。*小腿*及足**感觉减退，*足拇背伸肌力*级，拇屈肌肌力*级。**膝腱反射（*）；**跟腱反射（*）。双侧髌、踝阵挛（*），双侧巴彬斯基征（*）。  化验及特别检查  腰椎X线片（自带，20**-**-**）示：腰椎生理弯曲**，腰**椎体骨质有/无增生，腰**椎间隙有/无狭窄。  腰椎CT（自带，2000-12-18）示：椎体骨质有/无增生，腰**后纵韧带有/无骨化，腰**椎间盘向*侧卓越，椎间盘有/无钙化，腰椎终板有/无裂开突入椎管，硬膜囊有/无受压。  最终诊断：  1、腰椎间盘卓越症（L**，**）  2、发育性腰椎管狭窄（L**）  /***  200*-*-*  第 2 页 初步诊断： 1、腰椎间盘卓越症（L**，**） 2、发育性腰椎管狭窄（L**） /*** 200*-*-*  Xx 医 院 病 历  姓名:  病区: 床号: ID号: 首次病程记录  200*-*-*  病患***，*性，**岁，因腰痛*年，加重伴*下肢放射痛**天于20**年*月*日入院。  一、病例特点：  1、*年*性。  2、病史*年，有/无劳累病史。