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XX大学本科学生保留入学资格申请表 年 月 日 姓名 年级 学号 专业 联系电话 申请理由： 签字 时间 家长意见： 签字 时间 学生所在 学院(中心)意见 签字 时间 盖章 学工部意见 签字 时间 盖章 校领导批示 签字 时间 备 注 注：本表一式两份，一份交学院保存，一份交学生工作部备案。