重庆市工伤保险医疗费用审核结算表（表八）.docVIP

重庆市工伤保险医疗费用审核结算表（表八） 送审单位（盖章）： 送审时间： 年 月 日 单位：元 序号 单位 名称 姓名 主要 诊断 身份 证号 住院 天数 发生额 支付额 备注 药品费 检查费 治疗费 床位费 材料费 其它 小计 药品费 检查费 治疗费 床位费 材料费 其它 小计 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合 计 填表说明：此表由用人单位、医疗机构或经办机构汇总填写一式两份，经办机构审核后，一份交送审单位，一份留存。 经办机构（盖章）： 分管领导： 部门负责人： 审核人: 送审人：