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医院医疗设备购置申请表 申报科室 申报日期 申请购置设备名称 数量 论证品牌 品牌 规格型号 基本配置 预计市场价格 1 　 　 2 3 无法提供多个参考品牌的说明： 设备购置可行性分析 配置目的 新购 □ 已有需更新 □ 已有类似需增加 □ 使用性质 临床 □ 科研 □ 科研和临床 □ 设备通用情况 通用 □ 专用 □ 设备要求配套条件 安装地点及配套设施、设备情况 设备使用人员培养情况 直接经济效益分析 设备收费项目 可独立收费 □ 已知收费项目明细： 不能收费 □ 原因： 是否需要耗材 需要 □ 耗材名称和每人次耗材预估价： 收入 金 额 支出 金 额 平均每例 收费标准