卫生院病例缺陷判定标准.docxVIP

卫生院病例缺陷判定标准 ??一、 病例书写缺陷 ??（一） 重度缺陷 ??????1.病案丢失或缺张少页，改写已出院病人的病例。 ??????2.病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏，影响到疾病的诊断、治疗、抢救造成严重后果者。 ??????3.未经询问病史查体、主观臆断编造者。 ??????4.住院过程中，病情变化未能及时发现而影响病人治疗，造成后果者。 ??????5. 整份病历无上级医生查房记录；对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误病人造成不良后果者。 ??????6.未按规定及时完成病历。 ??????7.死亡病例无病例讨论记录。 ??????8.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减30.00元以上者。 9.病危病人无“病危”医嘱； 10.主诉、现病史、体检和诊断彼此矛盾。 ??（二） 中度缺陷 ??1.对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未于病历描写或描写有出入者。 ??2.病例书写字迹潦草难以辨认或一页中错字三处、漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。 ??3.未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。 ??4.对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者。 ??5.未按规定记载病程记录，住院超过30天的病人没有阶段小结者。 ??6.丢失检查报告单。 ??7.核查住院病例，查对辅助检查、