超全直肠系膜切除层面的原发性直肠癌和局部复发直肠癌盆腔脏器联合切除中国专家共识（2023版）.docxVIP

超全直肠系膜切除层面的原发性直肠癌和局部复发直肠癌盆腔脏器联合切除中国专家共识（2023版） 摘要? 超全直肠系膜切除层面的原发性直肠癌（PRC-bTME）和局部复发直肠癌（LRRC）患者经盆腔脏器联合切除手术（PE）治疗后，部分患者可获得长期生存，但需要面临巨大手术创伤、围手术期严重并发症、器官功能永久性丧失及生活质量下降等风险。因此，术前评估应强调多学科协作，制定个体化诊疗措施。应遵循肿瘤功能外科原则和手术损伤效益比原则，强调R0根治切除，降低围手术期并发症发生率，减少外科手术创伤及器官功能丧失，以寻找到最佳的质量控制和平衡点。本共识由中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会和中国医疗保健国际交流促进会胃肠外科学分会牵头组织，在总结国内外研究进展及专家经验的基础上形成初稿；经专家组成员讨论、审阅与修改，经过对各项主要观点进行无记名投票，并按照循证医学的原则进行深入论证，最终形成《超全直肠系膜切除层面的原发性直肠癌和局部复发直肠癌盆腔脏器联合切除中国专家共识（2023版）》。本共识主要针对PRC-bTME和LRRC施行PE的适应证、禁忌证、术前诊断评估、围手术期治疗以及PE的切除范围、手术方式、相关器官的重建、PE的安全性及其并发症、术后随访等问题进行归纳整理，旨在为PRC-bTME和LRRC规范实施PE手术提供指导意见。 数据显示，5%~10%的原发直肠癌患者初诊时其肿瘤已突破直肠固有筋膜层面,手术范围超越全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME），称之为超TME层面的原发性直肠癌（primary rectal cancer beyond total mesorectal excision，PRC-bTME)；有5%~10%的患者在直肠癌根治术后局部复发[1]。联合脏器切除是唯一可能使患者获得长期生存的治疗手段，但所面临的巨大的手术创伤和器官功能的永久性丧失以及可能出现的围手术期严重并发症，会使患者生活质量明显下降。在遵循肿瘤功能外科原则和手术损伤效益比原则下，如何更好地减少外科手术创伤、避免器官功能丧失和降低术后并发症发生率，寻找到最佳质量控制和平衡点是关键。由此，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会和中国医疗保健国际交流促进会胃肠外科学分会牵头，组织了国内50多位相关学科的专家，在收集文献证据基础上，确定了本共识需要阐述的主要观点和撰写框架并进行讨论。在总结国内外研究进展及专家经验的基础上，撰写小组人员进行汇总，形成初稿；经专家组成员通过邮件、网络会议的形式进行初稿审查与修改，继之对各项主要观点进行无记名投票，并按照循证医学的原则进行深入论证，经过多次修改并通过全体专家组再次审阅，形成本共识。 本共识的证据质量评估及推荐强度分级主要依据GRADE系统进行[2]。见表1。并根据证据级别高低和专家投票结果，将推荐等级分为A、B、C、D 4个等级。 一?定义 1.超TME层面的原发性直肠癌：由术前影像学或术中发现的原发直肠肿瘤侵犯全直肠系膜切除层面以外，需要扩大切除才能实现R0根治的局部进展期直肠癌（locally advanced rectal cancer，LARC）。 2.局部复发直肠癌（locally recurrent rectal cancer，LRRC）：直肠癌根治术后盆腔内再次出现与原发肿瘤病理相似的肿瘤，包括原发瘤床、吻合口、区域淋巴结、初次手术野范围等，且不伴远处转移。若伴有远处转移，建议命名为“直肠癌术后局部复发合并远处转移”。 3.盆腔脏器联合切除术（pelvic exenteration，PE）：切除两个及以上解剖分区的盆腔脏器或结构。盆腔解剖分区包括前盆腔、中盆腔、侧盆腔和后盆腔。见图1。 图1　盆腔解剖分区（唐彬绘制） 二PE的适应证和禁忌证 专家共识1：手术指征的掌握基于R0切除的可行性、患者整体获益和扩大切除带来的生活质量改变等综合评估，即遵循肿瘤的功能外科原则和手术损伤效益比原则（质量等级：2+；推荐等级：C；专家赞成率100%） 1.适应证：（1）术前影像学评估为可R0切除；（2）无不可切除的远处转移灶；（3）身体状况良好，能够耐受手术；（4）合并盆腔外可切除的寡转移灶，可谨慎开展联合切除。 2.相对禁忌证：（1）侵犯骶2及骶2水平以上；（2）侧盆壁或重要结构受侵，如坐骨神经、髂外血管或骨性骨盆；（3）肿瘤进展迅速，预期寿命3个月；（4）盆腔内有放射性粒子植入。 3.绝对禁忌证：（1）一般情况差或心肺功能无法耐受手术；（2）不可切除的广泛转移。 三PE的术前评估 1.症状和查体：PRC-bTME与LRRC患者除表现直肠受侵症状外，往往伴随其他受侵脏器的症状：肿瘤侵犯膀胱、前列腺可出现血尿、排尿困难、泌尿系感染或直肠膀胱瘘等表现；侵犯阴道可出现阴道排气、排粪等