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规范病案首页提高统计质量（免疫学论文资料） 文档信息 ： 文档作为关于“医学心理学”中“医学现状与发展”的参考范文，为解决如何写好实用应用文、正确编写文案格式、内容素材摘取等相关工作提供支持。正文4911字，doc格式，可编辑。质优实惠，欢迎下载！ 目录 TOC \o 1-9 \h \z \u 目录 1 正文 2 文1：规范病案首页提高统计质量 2 一、问题分析 2 （一）基本信息 2 （二）诊断 3 1.门诊、入院诊断出现“症状+待查” 3 2.诊断符合率 3 3.确诊时间漏填、错填 3 4.出院诊断 3 （三）损伤原因 4 （四）手术部分 4 1.常见问题 4 2.手术切口错、漏填 4 （五）抢救与成功率 5 二、完善措施 5 （一）岗前培训，明确责任 5 （二）重视质控，严格把关 5 （三）改进质控，强化管理 6 （四）规范病案，密切监督 6 文2：加强统计职业道德提高统计质量 6 一、调节统计职业行为和指导统计信息编制活动 7 二、提高对统计及其统计信息质量的正确认识 8 三、成为统计职业行为方向的“向导” 8 四、培养统计职业道德的自觉性和主动性 9 参考文摘引言： 10 原创性声明（模板） 11 正文 规范病案首页提高统计质量（免疫学论文资料） 文1：规范病案首页提高统计质量 随着医疗体制的改革，社会医疗保险的实施，人们法律意识的增强及社会信息的发展，病案首页统计在医疗、教学、科研及医疗纠纷处理等方面发挥着非常重要的作用。病案首页是患者接受检查、诊断、治疗、护理以及病情发生、发展和转归详细系统的缩影，是确保医疗病案统计数据准确且标准化、规范化、社会化发展的必然趋势。为此，对照《江苏病案书写规范》，抽查我院2009-2011年住院病历19744份，发现医师填写病案首页存在诸多问题，造成病案首页统计质量下降。现就首页书写的主要问题及统计数据进行分析讨论，并提出相应的改进措施。 一、问题分析 （一）基本信息 姓名错，主要为同音字错，书写欠笔划， 导致院方对患者基本情况的查询困惑；年龄错，主要为年龄单位的“岁、月、天”的错填、欠填或乱填，造成疾病分类与年龄构成报表的错误；性别错，出现性别为“男”的患者诊断为“宫颈癌”、“卵巢囊肿”，造成“男、女”疾病分类构成报表的错误。 （二）诊断 1.门诊、入院诊断出现“症状+待查” 过多，未能提出可疑疾病。有的患者X光检查报告为“肺炎”，门诊医生仍填写为“发热待查”，使诊断符合率过低，影响医院诊疗水平的评价及国际疾病标准编码（ICD-10）的准确性。 2.诊断符合率 门诊与出院诊断实际不符合却填符合：如：门诊诊断为“上呼吸道感染”，出院诊断为“伤寒”。诊断符合情况应为“未诊”，却诊断为“符合”；如门诊入院诊断为“呕吐待查”，而出院诊断为“胃癌”，造成诊断符合率统计的错误。 3.确诊时间漏填、错填 确诊时间漏填或不按实际情况填写。有的把入院或出院时间填到确诊时间栏，造成患者三日确诊率统计错误，有的出院仍为疑诊却填上了确诊日期。 4.出院诊断 盲目追求治愈率，花费医疗最多的疾病放在首位，如主要诊断为“腹水”治愈，治疗次要诊断为“肝内胆管癌”好转。诊断不完整，如胃根治手术后行第二次化疗，疾病诊断仍为“胃癌”，正确诊断应为“胃癌术后第二次化疗”；使用不规范的缩写形式，如“斜疝”、“泌结”等，这些诊断的不准确或不完整影响了疾病分类报表的准确性；没有使用合并诊断，如主要诊断为“上消化道出血”，次要诊断为“十二指肠球部溃疡”，应写为“十二指肠球部溃疡并出血”；病理确诊而出院诊断不明，如病理诊断为膀胱低分化鳞癌，出院诊断仍为膀胱肿瘤；院内感染及并发症漏填病程记录描述“术后切口感染”而并发症一项欠填，影响院内感染率的统计，也影响院内感染的监控与疾病的预防工作。大便化验查到“真菌感染”，而院内感染一栏仍填“无” （三）损伤原因 描述笼统或漏填，如“车祸”，多数医师不详细填写损伤原因，只写“车祸”，既未标明车祸事故类型也未标明驾驶员受伤还是乘客受伤。医师不详细填写，易致编码错误，造成损伤外部原因统计不准确，疾病分类人员必须认真阅读病史或与管床医师沟通，才能够编码。 （四）手术部分 1.常见问题 手术名称不规范：①手术部位不清，如“血肿清除术”、“甲状腺瘤摘除术”；②疾病名称代替手术名称。如：“胆囊切除术”写成“胆囊炎切除术”；③手术方式不明，“骨折切开固定术”不写明内固定用时。规范的手术名称应由五个基本成分组成：部位+术式+目的+手术器械+入路，采用规范手术名称，手术编码确切，才利于检索。漏填手术或操作：如“腰穿”、“甲状腺切除术”等影响手术分类报表