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不动产登记申请书 提示：填写前请仔细阅读本表背面“填写须知”，以免因填写错误或不规范而对申请人造成不利影响。 申请方式：口双方申请□单方申请 申请日期：年 月 日 登记类型： □首次登记□变更登记 □转移登记□注销登记□抵押权登记 □预告登记□更正登记□补换证登记□地役权登记□其他登记 不动产坐落 不动产权属证号/电子权证号 （登记证明号） 申请人 申请人 身份证明号码 身份证明号码 联系电话 联系电话 代理人 代理人 身份证明号码 身份证明号码 代理权限 代理权限 选择邮寄服务 口是 邮件收件人 邮寄地址及 联系电话 遗失声明 因保管不善，号不动产权证书或不动产登记证明遗失（灭失）,根据《不 动产登记暂行条例实施细则》第二十二条的规定声明该不动产权证书或不动产登记证明作废。 特此声明。 声明人： 小微企业承诺 本公司郑重承诺：对照《统计上大中小微型企业划分办法》及《金融业企业划型标准规定》，本公司属于口小型 企业/□微型企业. 本公司保证对上述承诺的真实性负责。如有虚假，本公司愿意补缴已免收的不动产登记费，自愿承担相关法律责 任及被纳入失信企业名单的后果。 承诺企业： 公共服务事项 若申请人即为水电气暖有线等公共服务登记的权利人，在办理转移登记时，需要同步办理水电气暖有线等公共服 务过户，且申请人同意将水电气暖有线等公共服务中账户余额过户给另一方申请人，且不存在欠费、余额或服务设施 争议纠纷的，可以勾选相关服务事项并填写编号.勾选后视为同意将相关信息提供给公共服务过户单位. 口收费便民卡过户编号□供暖过户编号 口供水过户编号（非收蛰便民卡用户）□山东有线电视过户编号 口供气过户编号（非收卷便民卡用户）□山东有线宽带过户编号 □供电过户编号 备注 申请人承诺 本表填写内容及提交的所有材料真实、合法、有效；因虚假而导致的法律责任，概由申请人承担，与登记机 关无关：申请人已充分知晓所申请办理登记的不动产在登记簿上记载的抵押、异议、查封等情况；若有书面材料 需送达申请人的，可按本表填写的联系地址邮寄送达。 申请人：申请人： 法定代表人：法定代表人： 代理人：代理人： 填写须知 .申请人应当如实、全部填写本表内容：但单方申请的，中请人只填写一方内容：本人中请的，所涉 代理人内容不填；不填的表格应当用上划线涂销。 .申请人应当根据申请登记事项在申请方式和登记类型的方框中打勾： 因出让、划拨等方式取得土地权利或新建房屋申请登记的，选择首次登记： 因权利人或不动产基本状况变化、共有性质变更申请登记的，选择变更登记； 因买卖、交换、赠与、继承等导致不动产权利转移申请登记的，选择转移登记： 因不动产灭失、放弃权利、抵押权实现、主债权消灭等原因申请注销的，选择注销登记； 因设立、变更、转移抵押权（地役权）申请登记的，选择抵押权（地役权）登记； 因预购房屋或抵押预告申请登记的，选择预告登记； 因登记簿记载错误申请更正的，选择更正登记： 因不动产权属证书遗失、破损申请补、换发的，选择补换发登记： 申请其他本表未列明登记事项的，选择其他登记。 .不动产权属证号（登记证明号）栏填写不动产权证书号、不动产登记证明号，新建商品房屋转移登 记、预购商品房预告登记不填。 .申请人关于不动产共有情况的约定、地役权登记的需役地坐落或申请人认为需要明确的其他事项， 可以在本表备注栏中填写。 .申请人填写的联系电话和地址应当确切，以便于登记机关与申请人取得联系，若因申请人填写的联 系电话和地址不确切导致登记机关无法与申请人及时取得联系的，由此造成的不利后果由申请人承担。 .法人或非法人组织委托代理人办理不动产登记，在本表中已经填写代理人的，可不再提交授权委托 书。代理权限须填写，代理人可代理登记和涉税等具体事项。 .申请人选择邮寄送达不动产权证书/证明的，视为自愿申请中国邮政速递物流股份有限公司青岛分 公司邮递该不动产权证书（证明）及缴费凭证，并同意由邮件收件人统一签收。因邮递过程中产生的纠纷, 由申请人与中国邮政速递物流股份有限公司青岛分公司及邮件收件人协商解决。 .抵押权人（受让人）为小微企业的请选择并填写小微企业承诺。 .《不动产权证书》（不动产登记证明）遗失的，申请人应填写遗失声明。 .申请人是自然人的应当签字按手印：申请人是非自然人的应当加盖公章或申请不动产登记的业务 专章。 .当事人在办理不动产登记时需要同步办理水电取暖等公共服务过户，且不存在欠费、余额或服务 设施争议的，可以勾选相关服务事项。勾选后视为同意将相关信息提供给公共服务过户单位。 .本表应当使用钢笔或签字笔填写。