腘窝囊肿切除术知情同意书.docx

××医院 胭窝囊肿切除术知情同意书 姓 名 性 别 出生日期 病 历 号 1.这是一份有关胭窝囊肿切除术的知情同意书。目的是告诉您有关医生 建议您/家属进行胭窝囊肿切除术的事宜。请您仔细阅读，提出与本次手术/操 作有关的任何疑问，决定是否同意进行手术/操作。 2. 由于已知或未知的原因，任何手术/操作都有可能出现以下情况：不能达 到预期结果；出现并发症，发生损伤甚至死亡。您有权知道手术/操作的性质和 目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。除出现危及生命的紧急情况 外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行手 术/操作。在施行手术/操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次手术/操作。 3. 您/家属的主诊医生： 经管医生： 4. 您/家属目前的诊断： 5. 拟施行的手术/操作： 胭窝囊肿切除术 6. 您/家属的主刀医生： 助手： 手术小组成员包括主刀医生及助手、麻醉师和手术室护士，必要时邀请病理 科及放射科医生。 7. 拟定的手术/操作将在得到您的授权和同意后进行。术中如有紧急或事 先没有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系。针对出现的情况，医生将 根据专业判断，采取任何必要的手术/操作。 8. 医生会向您解释以下内容。 8.1 手术/操作的性质、目的、预期的效果； 8.2 任何可能伴随的不适、并发症或风险： (1)手术中可能出现的意外和危险，包括但不限于： □麻醉意外。 □难以控制的大出血。 □药物过敏。 □导致死亡或无法挽回的脑死亡。 □术中呼吸、心搏骤停。 □情况变化导致手术进程中断或手术方案更改。 □不可避免的邻近器官、血管、神经等损伤，将导致患者残疾或功能 障碍。 □其他：①半月板损伤，术中如发现有破裂，则予以切除；如仅为退 行性改变，则暂时不处理。②术中软骨、韧带、肌腱、骨骼等意外 损伤。③术中及术后可能出现心脑血管疾病及其他严重病症而 导致死亡、瘫痪，特别是年老或有慢性疾病者。④关节镜下难以 清理完全，需行切开囊肿切除术。⑤难以控制的出血、渗血而危 及生命；发生周围神经损伤，致肢体瘫痪。 (2)手术后可能出现的意外及并发症，包括但不限于： □术后出血。 □局部或全身感染。 □切口裂开。 □脏器功能衰竭(如弥散性血管内凝血)。 □水电解质紊乱。 □术后气道阻塞。 □呼吸、心搏骤停。 □诱发原有疾病恶化。 □其他：①下肢深静脉血栓形成，致肺栓塞或脑栓塞可能。②骨筋 膜室综合征。③创伤性关节炎。④关节僵硬。⑤肌肉萎缩。⑥胭 窝囊肿切除术后有长期的关节肿胀、积液，活动时有弹响、僵滞等 反应，可能最终不能消除。⑦术后症状不能缓解或者复发，甚至 加重。⑧术后伤口愈合不佳、滑膜漏、术后感染，导致骨髓炎、化 脓性关节炎或肢体坏死。⑨目前尚难以预料的并发症。 8.3 基于术中及术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规 范，采取下列防范措施，来最大限度地保护患者的安全，尽可能使 治疗顺利完成。具体措施如下。 (1)术前：①认真评估患者，选择合适的手术方案。②做好常规检 查，包括血常规、血型、血凝检查，肝肾功能检查，HAA,GLU, 心电图，X线，CT,MRI等。③根据基础疾病进行针对性治疗； 术前半小时使用抗生素针预防感染。 (2)术中：①严密监测生命体征变化，保持生命体征平稳，备齐各种 急救设备，随时处理术中出现的各种情况。②仔细操作，动作 轻柔、准确。③严密止血。 (3)术后：严密监测生命体征及手术部位变化，并有针对性地使用 抗炎、止血药物等对症治疗。 (4)必要时请相关科室会诊协助治疗。 (5)其他： 8.4 本次手术/操作可能引起您/家属的疼痛，疼痛可能对机体造成不良 影响，如血压升高、影响睡眠等。术后镇痛可能出现以下不适、并发 症或风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑 制、便秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。 您对术后镇痛的意见：□不需要 □需要 镇痛方式： □静脉PCA□硬膜外PCA□静注镇痛药 □肌注镇痛药 □口服镇痛药 9. 我院为教学医院。您签字后，表明您同意学习者在检查过程中进行观 摩，也同意拍摄不注明您/家属