疑难病例朱丽平.pptxVIP

患者的一般情况患者：林年仙性别：女年龄：63出生地：浙江临安民族：汉族职业：农民婚姻：已婚联系地址：临安市昌化镇联盟村入院时间2017-4-18 第1页/共34页第一页，共35页。 病例简介主诉：手指遇冷变白15年余，伴关节肿痛7年余。现 病 史： 患者15余年前出现手指遇冷末端变白，开始未予重视及就诊，平素生活能自理。7年前无明显诱因下出现关节肿痛，以膝关节、双指关节、双肩关节为主，伴活动障碍，至杭州浙二医院住院治疗。诊断为“1.重叠综合征?类风湿性关节炎?系统性红斑狼疮?2.间质性肺炎?3.骨质疏松症”，第2页/共34页第二页，共35页。 病例简介现病史：予“强的松?40mg?1次/天”及“CTX?0.6?冲击治疗3次”，上述症状好转，后激素逐渐减量，平素仍有关节疼痛。2年前因“肺部感染及关节疼痛”我院再次就诊，查ESR?137mm/1h，RF?3050IU/ml。查自身抗体22：抗核抗体检测?+1/320，抗U1nRNP抗体?阳性，余指标正常。予“甲氨蝶呤10mg，1/周，羟氯喹0.1，2/日，雷公藤片10mg，每天三次。”出院后未规律用药治疗。?第3页/共34页第三页，共35页。 病例简介患者2月前开始口服中药治疗（具体成分不详），诉感双膝关节、双手指关节、双肩关节、双足关节疼痛好转。半月前感双侧髋关节疼痛不适，伴活动明显受限，感乏力，无发热，无头晕头痛，无胸闷气促，为进一步诊治，来我院急诊就诊，拟“重叠综合征”收住入院治疗。 第4页/共34页第四页，共35页。 既 往 史平素体质一般，2年前有“右眼白内障”手术病史。否认“心、肝、肺、肾”等重大器官病史，否认“冠心病、高血压病、糖尿病”病史，否认有“肝炎、肺结核”等传染病史，否认有重大手术及外伤史，否认有输血、血制品及吸毒史，否认中毒史，否认食物及药物过敏史，预防接种按社会进行，末次接种种类及时间不详。 第5页/共34页第五页，共35页。 个 人 史个 人 史： 出生本地，小学，无久居外地史，无疫水接触史，无冶游史，无烟洒嗜好，无毒物及放射性物质接触史。婚 育 史：患者于23岁结婚，配偶身体健康。生育史为2－0－0－2，育有1子1女子女体健。家 族 史： 父母已故（死因不详），有3哥1姐1妹，1姐1哥已故（死因不详），妹妹有“系统性红斑狼疮”病史10余年（具体不详），2哥体健，否认二系三代家族遗传性疾病史、传染病史、精神病史、肿瘤病史?。第6页/共34页第六页，共35页。 初步诊断1.重叠综合征?类风湿性关节炎?，系统性红 斑狼疮?2.骨质疏松症?3.双眼白内障?右眼白内障超乳+人工晶体植入术后4.双侧颈总动脉分叉处斑块形成。 第7页/共34页第七页，共35页。 修正诊断1重叠综合征（类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮）2骨质疏松3白内障（双眼 右侧白内障超乳+人工晶体植入术后）4动脉粥样硬化5高血压病2级6高酮型半胱氨酸血症7低蛋白血症8高脂血症9T3综合症10皮炎（神经性）第8页/共34页第八页，共35页。 简要病史T36.2℃，P70次/分，R19次/分BP178/95mmHg。神志清楚，精神软，头顶部皮肤可见片状红色皮疹伴白色鳞屑，皮肤菲薄，全身皮肤粘膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界左扩，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢轻度浮肿。双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，肌张力正常，神经系统病理征未引出。双侧髋关节、膝关节肿大，轻压痛，活动不利；四肢末端关节对称性肿大畸形，伴活动受限。第9页/共34页第九页，共35页。 辅助检查时间2017-4-18血常规+CRP：超敏C反应蛋白?13.2mg/L白细胞计数?6.98x10^9/L中性粒细胞分类数?80.6%红细胞计数?4.18x10^12/L血红蛋白?109g/L急诊葡萄糖(GLU)?7.04mmol/L第10页/共34页第十页，共35页。 辅助检查时间2017-4-19查免疫球蛋白，风湿二项：免疫球蛋白系列?正常类风湿因子(RF).?1250IU/mlESR：红细胞沉降率(ESR)?36mm/h查尿肾功能：a1-微球蛋白(a1-MG)?4.60mg/dL，尿免疫球蛋白G(IgU)?0.96mg/dL第11页/共34页第十一页，共35页。 辅助检查2017-04-20(肝胆胰脾)：肝回声增粗，肝内钙化斑。(心脏)：左房高值，主动脉瓣轻中度反流，二、三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低。骨密度正位腰椎T-Score：-3.1，左股骨T-Score：-1.1，提示腰椎骨质疏松，股骨骨量减少。两下肺少量纤维灶，右肺下叶钙化灶皮肤科会诊提示为神经性皮炎卧位心