医疗质量自查报告.docxVIP

2016 年医疗质量自查报告及整改措施 根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我院对医疗质量进 行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下： 一、存在问题： (一)部分医疗核心管理制度还有落实不够的地方。 个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、 病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全， 对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。 (二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生 素;围手术期预防用药不合理，住院患者细菌培养率及药敏实验率低，存在标本采集时机不对等问题。 (三)住院病历书写中还存在不少问题。 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析， 查房内容分析少，有的像记流水帐，过于形式化。 2、存在知情同意书告知、签字不规范、知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。不及时签抗生素使用同意书 等情况。 3、病历病程未及时打印，有复制粘贴现象。上级医师 签字不及时。 4、个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬” 现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够， 对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。 5、专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人 的需求，急救技能尚需要进一步演练。 6、科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落 实，造成问题长期存在。 （四）检验科存在的问题： 1、标本质量情况：大部分标本合理，不合理标本有拒收记录。存在问题：与临床沟通不充分，要更加全面和及时地 反映临床采血存在的质量问题。 2、室内质量控制能够做到每天进行质控，对失控点有失控原因分析，失控处理。从而保证检验结果准确性。存在问 题，失控分析记录不及时。 3、检验科传染病报告自查：符合网报传染病项目，一经确诊，及时记录并反馈临床医生，上报感染科。由操作者及接班者为责任负责人。自查无一例迟报漏报现象。存在问题， 出现无临床医生反馈签字的个别现象。 4、输血管理：临床用血自查，大部分临床用血流程合理。 《临床输血申请单》、《输血记录单》、《取血单》、《输 血不良反应回报单》等表格，其内容符合卫生部相关规定。 凡患者血红蛋白低于 100g/L 和血球压积低于 30﹪属于输血适应症。存在问题，偶有《输血不良反应回报单》反馈不及 时现象。 5、血液发出后，受血者与供血者的血标本保存 2-6℃冰箱至少 7 天，并记录。以便对输血不良反应追查原因。存在问题，偶有交叉配血血样保存记录不完整现象。 （五）感控科存在问题： 1.医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄。 2、医务人员手卫生依从性差，手卫生观念有待加强。 3、院内感染控制细节做得不够。 4、医务人员对感染性疾病临床表现掌握不清从而照成识 别困难。 二、下一步整改措施： (一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量 意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识， 增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，2017 年 3 月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 （二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度 的落实。 1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作， 这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡 犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要 重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这 对提高医务人员的技术水平至关重要。 3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安 全流转。 （三）进一步加强医院感染的监控。 1.要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个 医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌 操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组 的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏 报。 2、明确各自岗位职责，责任到人。 3、制定医院感染管理培训计划，加强培训，提高