医学研究伦理审查申请表.docxVIP

医学伦理审查证明 兹证明 项目负责人 开展的 研究所涉及的实验，通过医学伦理审查，项目全过程受到xxxxx委员会监督，符合国家及xxxxxx学院医学伦理有关章程。伦理审查号为 。 项目来源及编号： （如果没有项目来源请填写附件1） xxxxxx学院医学伦理委员会 （科技处代章） 年 月 日 医学研究伦理审查申请表 申请日期 审查方式：快速审查 研究项目名称 主要研究者姓名 单位 学历/学位 职称 联系电话 电子邮箱 主要参与者 预期研究期限/时长 年月日——年月日 研究任务来源 □科技部□国科金□省科技厅□市科技局□省卫计委□市卫计委 □医院□其它项目编号/合作单位：_________________ 申请状态 口新方案口作必要修改后的重审案 研究类型 口基础研究口临床研究口数据采集口其他 研究设计 口随机口分层口双盲口多中心试验 口安慰剂对照组口治疗对照组口交叉对照口平行对照 口使用组织样本口使用血、尿样本口使用遗传物质样本 简要介绍研究目的、研究方法、招募人数/受试者总人数/样本量、研究人群及研究过程等： 项目负责人签名： 日期：