危急值PDCA案例分析和总结.docxVIP

危急值管理持续性改进 针对我院等级医院评审时，危急值管理凸显的问题，进行持续整改。在内审员检 查及预评审过程中发现问题如下：1.院、科两级制度不一致；危急值报告项目及范围不 一致；2.危急值项目及数值不能依据指南要求及时更新；3.危急值报告流程相关人员知 晓不足（知晓率 45%）；4.危急值处置后效果追踪不及时等。 危急值管理做为核心条款，“危急值”信息的重要性在于可使临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人发生意外，出现严重后果 。 它在临床工作中有着极为重要的意义。因此加强危急值管理非常重要，我院立即采取相应措施，具体工作如下： 一、我院立即进行整改，成立持续改进小组。并启动持续改进小组对建立危急值报告制度及流程、阈值等进行修订。并上报医疗质量管理委员会审核，以医院红头文件形式下发，全院统一，并组织培训、学习。 续改进小组名单 续改进小组名单 构成 姓 名 职 责 组长 负责项目整体协调 副组长 协助组长进行项目的日常推进 协调员 指导改进项目的具体设计，包括资料收集与分析方法培训等。 收集资料，会议记录，并进行检查反馈 参与改进，并进行检查反馈 成员 参与改进，并进行检查反馈 参与改进 参与改进 参与改进 参与改进 参与改进 参与改进 二、现状调查： （一）、共抽查出院病历 100 份。 总体存在问题： 记不全 登记 记不全 未记录 分析、处理 无转归 无明 0 0 10 15 50 25 0 0 0 10% 15% 50% 25% 0 检验科登 护士未护士登 医生病程有处理 检验科登 护士未 护士登 医生病程 有处理 病程记录 问题 有记录无 确标识 例数 比例 科 室 总份数 护士未登记 护士登记不全医生未记录 无转归 无明确标识 呼吸 消化 心内 感染 普外 骨一 儿科 20 20 20 10 10 10 10 0 0 0 0 0 1 0 2 2 2 2 1 1 0 1 3 5 3 1 1 1 3 7 5 4 2 2 2 0 0 1 2 1 1 1 二）、现场提问医务人员 9 人。 科室 科室 医技科室 内科 外科 提问人数 3 15 15 回答正确 回答正确 2 1 1 三、确定目标值 医技科室危急值报告率 100% 护理站登记率 100% ； 医务人员知晓率 100% ； 危急值病程记录明确标识率 100% ； 危急值病程记录及时分析、追踪率 100% 。四、针对问题做根因分析 序号问题 序号 问题 对策 责任部门 1 医务人员责任心不强或对危急 值的意义和重要性认识不足 增加医务人员责任心，提高医务人员 对危急值重要性的认识 医务科 2 制度不完善、更新不及时 根据临床指南、临床需求结合医院实 医疗质量管理委 际修订制度 员会 3 医院信息化建设不健全 逐步完善信息化，使系统自动识别危 急值，并作出提醒 信息科 危急值报告具体落实到人，接报告护 4 临床医生少，责任不明确 士依次为（主班护士/值班护士/护士 长）），确认医生依次为（主管医生/ 值班医生/科主任） 医务科 医务科 5 医务人员知晓率低 对制度、流程、职责等加强培训、考 核 护理部 六、活动计划实施表 活动项目 活动项目 第 1 周 第 2 周 月 第 3 周 月 第 4 周 第 1 周 第 2 周 第 3 周 第 4 周 第 1 周 第 启动持续改进小组 修订制度、流程 现状调查 要因分析 确定主题 对策拟定 培训 督导检查 效果确认 标准化 资料整理