危重病人护理常规 2.docx

一、危重病人基础护理常规 1、热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 2、及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查， 各种管道，药物治疗情况等。 3、急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速）， 吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 4、卧位与安全： ⑴、根据病情采取合适体位。 ⑵、保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物， 予以氧气吸入。 ⑶、牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ⑷、高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏， 必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 ⑸、备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 5、严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO 、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医 2 生积极进行抢救，做好护理记录。 6、遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 7、保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格按照无菌技术操作，防止逆行感染。 1 8、保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 9、视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。 10、基础护理 ⑴、做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁： 头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头： 医、护、饭、药、水到病人床头）。 ⑵、晨、晚间护理每日2 次；尿道口护理每日2 次；气管切开护理每日 2 次；注意眼的保护。 ⑶、保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 ⑷、做好呼吸咳嗽训练，每2h 协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸， 以助分泌物排出。 ⑸、加强皮肤护理，预防压疮。 11、心理护理：及时巡视、关心病人，根据病情与家属做好沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。 2 二、昏迷患者护理常规 ㈠、观察要点 1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。 2、评估GLS 意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。 3、观察患者水、电解质的平衡，记录 24h 出入量，为指导补液提供依据。 4、注意检查患者粪便，观察有无潜反应。 ㈡、护理要点 1、呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。 2、建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。 3、保证静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。 4、保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。 5、促进脑功能恢复：抬高床头30～45 度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。 6、维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。 7、维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行 3 口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂； 定时进行床上擦浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。 8、注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。 9、预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过 50 度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。 10、预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每 1～2h 翻身一次。 11、眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水擦洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。 ㈢、健康教育 1、取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。 2、心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。 4 三、休克患者护理常规 ㈠、观察要点 1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP 降至〈90mmHg 以下或较前下降 20～30mmHg、氧饱和度下降等表现。2、严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。 3、密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、