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XX工商学院违纪学生学位申请表 申请人 学号 联系电话 年级 专业 班级 处分时间 年 月日（四一年级 口二年级口三年级口四年级，请在“口”打“ 处分种类 处分原因 处分后的违纪情况 综合测评 情 况 大一 大二 大三 大四 处分后综合 测评平均值 名次/总人数 百分比 自 我 鉴 定 学生签名： 年 月 日 学院意见 签章： 年 月日 教务处意见 签章： 年 月日 学评委会批见 校位定员审意 签章： 年 月日 备注 填表须知：1、申请表须由本人填写，并签名，否则无效。 2、随表附交本专业年级综合测评情况一览表（另附）。 3、此表由教务处教务科存档。