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2022血脂异常与动脉粥样硬化关系(全文) 动脉粥样硬化及随之引起的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD )是 影响人类健康及导致人口死亡的首要病因。血脂异常特别是低密度脂蛋白 胆固醇(LDL-C) 水平升高被视为ASCVD 的致病性危险因素。近几十年 来，人类对血脂异常与动脉粥样硬化发生与发展的关系及其机制进行了广 泛而深入的研究，取得了长足的进步。但由于动脉粥样硬化是一种多因性 疾病，涉及到基因、环境、代谢等多种因素，尽管人类就该疾病进行了卓 有成效的探索，但人们对ASCVD 的病因学方面的认识仍显不足[1]。新近 大量基础与临床研究结果提示，动脉粥样硬化的发生尚与诸多新的危险因 子有关，本文综合新文献，特就血脂异常与ASCVD 关系的现代认识小结 如下，以飨读者。 1 LDL-C与炎症 “融合 “是动脉粥样硬化发生的基本条件 众所周知,LDL-C 作为ASCVD 血脂干预的首要靶标已为人们所熟知， 循证医学证据也推动LDL-C 靶点不断下调。但新近研究表明，炎症在动脉 粥样硬化发生、发展和演变过程中起着必不可少的关键作用，炎症与 LDL-C共同存在，即所谓的 “融合 “是动脉粥样硬化发生的必备条件[2]。事 实上，既往大量的研究表明，在冠心病的不同临床表型中，炎症与其发生 和发展的所有阶段有关，且参与了ASCVD 不同表现形式的发生与发展， 包括急性冠状动脉综合征 (ACS)、 稳定型心绞痛、变异型心绞痛、心脏 X综合征、冠状动脉钙化、无再流现象、慢血流综合征、冠状动脉瘤样扩 张、冠心病介入治疗并发症等均有炎症机制参与[3-4]。 “融合 “理论的核心内容包含胆固醇是动脉粥样硬化的致病因子，炎症 也是，缺一不可。只有在二者共存的临床背景下，动脉粥样硬化才能启动 与发展[2]。炎症不仅可部分替代(supplant) 或降级(demote) 脂质危 险因素，炎症反应尚可激活一系列的信号通路，将脂类和其它传统动脉粥 样硬化危险因素 “融合”起来，如动脉粥样硬化患者富含甘油三酯(TG) 的 残余脂蛋白水平与C-反应蛋白(CRP) 密切相关。炎症与免疫失常促进动 脉粥样硬化斑块的形成，炎症是斑块 “侵蚀”的核心机制，新型调脂靶点- 前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9) 除主要管控人体的脂质代谢外，也 参与机体的炎症调节[5]。新的证据提示，炎症标志物与ASCVD 患者的心 血管事件相关，且独立于传统危险因素包括脂代谢异常的指标；炎症标志 物的水平异常不仅可定性地与心血管风险关联，还可定量性地预测心血管 风险；提示炎症现象在ASCVD 的发生与发展中必不可少。简言之，动脉 粥样硬化的发生与发展中，炎症具有重要作用，胆固醇与炎症成为动脉粥 样硬化发生必不可少的病理生理机制。名言道，没有胆固醇就没有动脉粥 样硬化。同理，没有血管壁的炎症发生也难以启动动脉粥样硬化。 现代观点认为，动脉粥样硬化发病的胆固醇与炎症”融合 “概念的提出 具有重要的临床意义，降低胆固醇与减轻炎症反应被视为当今ASCVD 防 治的二大基本策略。降低LDL-C 人类具有强大的武器-他汀类药物，胆固 醇吸收抑制剂和PCSK9 抑制剂。但有效降低LDL-C 后，仍存在心血管残 余风险。究其原因，炎症机制首当其冲，即炎症残余风险，秋水仙碱预防 心肌梗死患者的心血管事件研究[6],卡那单抗抗炎抗栓减少心血管事件研 究[7]均为 “融合 “理论开创了良好的开端。基于胆固醇与炎症 “融合 “概念的 提出更多的降LDL-C 与抗炎治疗的 “融合 “型大型随机对照研究值得期待。 2 富含TG 脂蛋白及其残粒也是动脉粥样硬化的独立危险因素 众所周知，胆固醇存在于机体血液中的脂蛋白颗粒之中。既往认为除 LDL颗粒中的胆固醇具有致动脉粥样硬化作用外，血液中其它脂蛋白颗粒 包括乳糜微粒(CM), 极低密度脂蛋白(VLDL) 及残粒和中密度脂蛋白 (ILDL) 中的胆固醇因其 “荷载”的脂蛋白颗粒较大不具备”穿入”内皮下诱 发动脉粥样硬化能力[8]。但新近研究包括遗传学，人群观察及部分干预研 究发现，富含TG 脂蛋白及其残粒胆固醇也是ASCVD 的独立危险因素。 值得指出的是，这些颗粒中因TG 含量高，也被称之为富含TG 脂蛋白[9]。 一项相关研究共入选了73513位哥本哈根受试者其中11984位在1976 年至2010年间被诊断为缺血性心脏病。研究采取孟德尔随机设计，选取 了15个基因片段，观察四项血脂指标的基因型与缺血性心脏病关系，以 LDL-C 基因型作为对照，发现基因学上残粒胆固醇每上