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消化道出血临床路径 一、上消化道出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为上消化道出血（ICD-10：K92）。 （二）诊断依据。 1.主要症状合体征：呕血、黑便或便血，失血性周围循环衰竭、贫血。 2.基本辅助检查：大便潜血阳性，外周血红细胞计数及血红蛋白下降，氮质血症结合内镜检查结果可明确。 （三）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10:K92消化道出血疾病编码 2.年龄18-65周岁住院患者 3.同意按照临床路径方案的要求配合诊疗者 4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以入选。 排除标准： 1.消化道大量出血和休克者 2.食管胃底静脉曲张破裂出血或胃、肠动脉破裂出血者 3.精神性疾病、无自制力、不能明确表达者 4.不同意按照临床路径方案的要求配合诊疗者 （四）治疗原则 1.一般治疗 2.补充血容量 3.止血治疗 （五）治疗方案的选择及依据。 1.一般治疗：卧床休息，监测生命体征，复查血常规与尿素氮，大量出血者禁食，少量出血者可适当进流质。 2.补充血容量：可静脉用5%葡萄糖液、平衡盐液、低分子右旋糖酐、706代血浆改善周围循环，血红蛋白＜70g/L时应输血。 3.止血治疗 ①冰盐水洗胃：下胃管用4℃冰盐水反复灌洗胃腔，灌洗后可注入云南白药、三七粉、白及粉等中药止血。亦可以去肾上腺素8mg加入冰盐水100rd中，自胃管灌入，经30-45分钟吸出后再灌注。或将凝血酶溶解成10-100u/ml的溶液分次口服。 ②抑酸药：H2受体拮抗剂：甲氰咪胍400mg静注6-8小时一次；雷尼替丁：开始50mg，以后100mg/8小时；法莫替丁：开始10mg，以后20mg/12小时维持。以上药物任选一种，静脉给药24-48小时，直至出血停止后改口服。 ③质子泵抑制剂：奥美拉唑40mg静推，并可与奥美拉唑40mg+0.9%氯化钠50ml，8ml/小时维持静点。 ④内窥镜下局部喷洒止血药、电凝止血等。 （六）标准住院日为3–4日。 （七）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血； （2）肝肾功能、电解质、血型、RH因子、凝血功能、HBV （3）心电图 2.根据患者病情可选择的检查项目：胃镜、肠镜、B超（肝胆胰脾） （八）出院标准。 无呕血，大便转黄，生命体征平稳 （九）变异及原因分析。 1.消化道大量出血和休克者 2.食管胃底静脉曲张破裂出血或胃、肠动脉破裂出血者 3.不能明确出血病因者 4.经治疗48小时后出血仍不能停止且血压不稳定者 （十）疗效判定标准 治愈标准：出血停止 好转标准：出血量减少或间断少量出血 无效标准：未达到上述标准者 二、上消化道出血临床路径表单 适用对象：第一诊断为上消化道出血的患者（ICD-10：K92.204） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：3–4日 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查按要求完成病历书写 评估出血量、出血部位、病因 观察患者呕血、黑便和血便情况、观察周围循环衰竭表现 医师查房 明确下一步诊断计划 观察患者呕血、黑便和血便情况、观察周围循环衰竭表现 完成医师查房记录 医师查房 转诊行胃镜或结肠镜检查，明确有无上消化道出血 观察有无内镜检查后并发症（如穿孔、出血等） 观察患者呕血、黑便和血便情况、观察周围循环衰竭表现 重 点 医 嘱 长期医嘱： 消化内科护理常规 一级护理 禁食或流质 生命体征监测 补液或输血治疗 肠道菌群调解药 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、乙肝六项 心电图 其他检查（酌情）：腹部超声（肝胆胰脾） 长期医嘱： 消化内科护理常规 一级护理 禁食或流质 生命体征监测 补液或输血治疗 肠道菌群调解药 临时医嘱： 血常规 次晨禁食 长期医嘱： 消化内科护理常规 一级护理 禁食或流质 生命体征监测 补液或输血治疗 肠道菌群调解药 临时医嘱： 复查大便常规+潜血 复查肝肾功能 主要护理 工作 协助患者及家属办理入院手续 入院宣教 静脉抽血 基本生活和心理护理 静脉抽血 进行关于内镜检查宣教并行内镜检查准备 基本生活和心理护理 静脉抽血 观察内镜检查后患者表现，如有异常及时向医生汇报 病情变异记录 □无 □有，原因：1． □无 □有，原因：1． □无 □有，原因：1． 护士签名 医师签名 时间 住院第4天 住院第5-7天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作